CK-MB、cTnI、BNP、BUN、胱抑素在一氧化碳中毒患者中的预后价值

靳丽丽 郄涛 张同乐 李立琴 梁青 田祥

[摘要] 目的 探讨肌酸激酶同工酶（CK-MB）、血清肌钙蛋白（cTnI）、脑钠肽（BNP）、尿素氮（BUN）、胱抑素在一氧化碳中毒患者预后判断中的价值。 方法 选取2016年10月～2018年3月因急性一氧化碳中毒在保定市第一中心医院救治的患者136例作为研究对象，根据其治疗临床预后分为预后良好组（n = 122）和预后不良组（n = 14）。比较并分析两组入院时及入院治疗7 d后CK-MB、cTnI、BUN、BNP、胱抑素等指标水平。 结果 预后良好组入院时CK-MB、BNP、胱抑素水平均显著低于预后不良组，差异均有高度统计学意义（P < 0.01）。预后良好组与预后不良组入院治疗7 d后的CK-MB、cTnI、BNP、BUN、胱抑素水平均显著低于入院时，差异均有统计学意义（P < 0.05）。预后良好组入院治疗7 d后的cTnI、BNP、胱抑素水平都显著低于预后不良组，差异均有统计学意义（P < 0.01）。入院时的BNP水平及入院治疗7 d后的BNP水平与一氧化碳中毒预后的相关性较好，曲线下面积分别为0.861、0.856，远高于其他指标的曲线下面积。入院时BNP的特异度和灵敏度分别为71.4%、91.8%，治疗7 d后的BNP的特异度和灵敏度分别为64.3%和97.5%，均高于其他指标。 结论 一氧化碳中毒患者入院时及经救治后的BNP水平与一氧化碳中毒预后的相关性较好，具有较好的特异性和灵敏度，可作为判断一氧化碳中毒患者预后的一个有效标志物。

[关键词] 肌酸激酶同工酶;血清肌钙蛋白;脑钠肽;尿素氮;胱抑素;一氧化碳中毒

[中图分类号] R595.1          [文献标识码] A          [文章编号] 1673-7210（2019）03（b）-0136-04

急性一氧化碳中毒（acute carbon monoxide poisoning）是冬季生产和生活中常见的生活中毒和职业中毒[1]。中、重度患者可出现意识障碍、昏迷、呼吸抑制、心律失常、心力衰竭甚至死亡[2-3]。至今，急性一氧化碳中毒是一种发生率、致残率、死亡率仍处于较高水平的急性中毒，有10%～30%患者会出现一氧化碳中毒后迟发性脑病。既往一氧化碳中毒导致的神经精神后发症被临床工作者广泛重視，但却忽略了一氧化碳中毒是全身性中毒疾病，会影响心血管和呼吸系统、肌肉、肝脏和肾脏。近年来，一氧化碳中毒导致的心肌损害及肾功能损害日渐引起临床的重视，一氧化碳中毒会造成患者的肌酸激酶同工酶（CK-MB）、血清肌钙蛋白（cTnI）等心肌指标的异常及心电图异常[4-5]。如何早期快速识别预后不良的患者，同时有效评估治疗效果，是一氧化碳中毒患者治疗过程中的难题，因此急需一种可早期判断一氧化碳中毒性患者的预后指标。一氧化碳中毒常引起心肌损害及肾功能损害，并引起相关生化指标改变，这些生化指标的改变是否会影响一氧化碳中毒预后目前国内相关报道仍较少。本研究回顾性分析2016年10月～2018年3月河北省保定市第一中心医院（以下简称“我院”）救治的136例急性一氧化碳中毒患者的肌酸激酶同工酶（CK-MB）、血清肌钙蛋白（cTnI）、尿素氮（BUN）、脑钠肽（BNP）、胱抑素变化水平，旨在探讨其与一氧化碳中毒患者预后的相关性。现将结果报道如下：

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取2016年10月～2018年3月因急性一氧化碳中毒于我院救治的患者136例作为研究对象。其中男56例，女80例;年龄18～78岁，平均（42.55±18.17）岁;中毒时间1～4 h，平均（1.58±0.42）h。纳入标准：①一氧化碳接触史;②有一氧化碳中毒症状（头晕、乏力、恶心、呕吐、意识丧失等）;③血液中碳氧血红蛋白（carboxy-hemoglobin，COHb）浓度>10%。排除标准：①急性左心衰，慢性心力衰竭者[左心室射血分数（LVEF）≤30%];②一氧化碳中毒前有急性心肌梗死者;③既往冠心病经皮冠状动脉介入治疗（percutaneous coronary intervention，PCI）史及既往冠状动脉旁路移植术（coronary artery bypass grafting，CABG）史;④慢性肾脏病者;⑤随访60 d内失访者。将急性一氧化碳中毒68例患者按照《职业性急性一氧化碳中毒诊断标准》[6]中严重程度进行分级。同时对患者进行60 d的随访，按照一氧化碳中毒后迟发性脑病诊断标准[7]，将患者的预后分为预后良好组、预后不良组。预后良好组122例，其中男50例，女72例;年龄19～79岁，平均（42.59±18.49）岁;中毒时间1～4 h，平均（1.59±0.42）h。预后不良组14例，其中男6例，女8例;年龄18～78岁，平均（42.56±18.51）岁;中毒时间1～4 h，平均（1.63±0.44）h。按照预后情况进行分组后，两组患者的基线资料比较，差异无统计学意义（P > 0.05），具有可比性。

1.2 方法

抽取患者刚入院时及入院后第7天清晨的静脉血10 mL，离心处理（转速3000 r/min，离心时间10 min，离心半径15 cm），取上清血清进行CK-MB、cTnI、BUN、BNP、胱抑素测定。其中cTnI、胱抑素水平采用酶联免疫吸附法（ELISA）法进行检测，CK-MB、BUN、BNP采用全自动生化分析仪XR210（生产厂家：瑞文医疗）进行测定。

1.3 观察指标

详细记录患者入院时及仅入院治疗7 d后的CK-MB、cTnI、BUN、BNP、胱抑素等指标水平。其中CK-MB的正常值为0～40 U/L，cTnI的参考值范围为0.00～0.86 μg/L，BUN的参考值为3.2～6.0 mmol/L，BNP的参考值为34～100 pg/mL，胱抑素的参考值为0.63～1.25 mg/L。

1.4 统计学方法

采用SPSS 22.0统计学软件对数据进行分析，计量资料用均数±标准差（x±s）表示，两组间比较采用t检验;计数资料用率表示，组间比较采用χ2检验;采用ROC曲线分析CK-MB、cTnI、BNP、BUN、胱抑素与一氧化碳中毒患者预后相关性。以P < 0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组CK-MB、cTnI、BNP、BUN、胱抑素水平比较

预后良好组入院时CK-MB、BNP、胱抑素水平均显著低于预后不良组，差异均有高度统计学意义（P < 0.01）。预后良好组与预后不良组入院治疗7 d后的CK-MB、cTnI、BNP、BUN、胱抑素水平均显著低于入院时，差异均有统计学意义（P < 0.05）。预后良好组入院治疗7 d后的cTnI、BNP、胱抑素水平均显著低于预后不良组，差异均有统计学意义（P < 0.01）。见表1。

2.2 ROC曲线分析CK-MB、cTnI、BNP、BUN、胱抑素与一氧化碳中毒患者预后相关性

ROC曲线分析，入院时CK-MB、cTnI、BNP、BUN、胱抑素的曲线面积分别为0.717、0.861、0.680、0.494、0.694。入院治疗7 d后的CK-MB、cTnI、BNP、BUN、胱抑素的曲线面积分别为0.666、0.856、0.705、0.429、0.693。其中入院時及入院治疗7 d后的BNP与一氧化碳中毒预后的相关性较好，曲线下面积分别为0.861、0.856，远高于其他指标的曲线下面积。入院时BNP的特异度和灵敏度分别为71.4%、91.8%，入院治疗7 d后的BNP的特异度和灵敏度分别为64.3%、97.5%，均高于其他指标。见表2。

3 讨论

一氧化碳和氧气都具有与血红蛋白相同的结合位点，且一氧化碳与血红蛋白的亲合力远高于氧气，是氧气的250倍，且一氧化碳与血红蛋白中一个血红素结合后，还会进一步增加剩余3个血红素与一氧化碳的亲合力，故一氧化碳一旦与血红蛋白发生结合，由于存在位阻效应，其会阻碍氧气与血红蛋白的有效结合，无法形成氧合血红蛋白[8]。即使一氧化碳处于低浓度，也会导致机体严重缺氧，这无疑增加了一氧化碳中毒的危险性。近年来，人们逐渐意识到了一氧化碳中毒是全身性中毒，除了影响脑以外，还会影响心脏、肾脏、肝脏、肌肉组织等，这些组织脏器的损害会引起相关生化指标的改变[9-11]。

本研究发现，预后良好组入院时CK-MB、BNP、胱抑素水平均显著低于预后不良组，差异均有统计学意义（P < 0.05），这与漆婵[12]研究结果具有一致性，其研究发现一氧化碳中毒患者的CK-MB的异常程度与一氧化碳中毒的严重程度相关（P < 0.05），且主要以ST-T改变为主。本研究预后良好组入院治疗7 d后的cTnI、BNP、胱抑素水平均显著低于预后不良组，差异均有统计学意义（P < 0.05）。对上述指标进行ROC曲线分析，发现入院时及入院治疗7 d后的BNP水平与一氧化碳中毒预后的相关性较好，其曲线下面积分别为0.861、0.856，远高于其他指标的曲线下面积。入院时BNP的特异度和灵敏度分别为71.4%、91.8%，入院治疗7 d后的BNP的特异度和灵敏度分别为64.3%、97.5%，好于其他指标。其主要原因可能是：①一氧化碳中毒造成心肌细胞缺血缺氧。当一氧化碳中毒时，机体严重缺氧，心肌细胞内的ATP会迅速耗竭、Na+-K+-ATP酶活性降低，影响钠离子泵正常运转，进而使大量的钠离子在心肌细胞内蓄积，诱发细胞水肿，从而损伤心肌细胞[13]。同时，当机体处于严重缺氧时，产生大量的酸代谢产物，增加了毛细管血管通透性，致使细胞间质发生水肿，出现微循环障碍，进一步加重心肌缺氧、缺血症状[14-15]。一氧化碳除了与血红蛋白结合，还可与肌球蛋白结合，进而抑制细胞色素酶（P450）的活性，进一步影响心肌细胞内的氧的弥散与被利用。②BNP作为舒张性心力衰竭、早期心力衰竭诊断、心力衰竭、心肌梗死、心肌炎的预后判断有效指标之一[16-20]。BNP在机体内具有释放稳定、反应迅速、半衰期长等特点[21-23]，是由心室分泌，可有效反映心脏血流动力学，是目前心血管研究领域热点之一。其具有利钠利尿、舒张血管、抑制交感神经、抑制抗利尿激素的分泌、抑制肾素-血管紧张素-醛固酮系统等生理功能[24-27]。③一氧化碳中毒会激活心脏利钠肽系统。高珣等[21]研究发现，重度一氧化碳中毒患者的BNP浓度明显升高，且并发严重心血管事件患者的BNP浓度明显高于未发生严重心血管事件的患者（P < 0.05）。未经治疗的一氧化碳中毒患者的BNP水平高，可作为预后不良的一个标志，但是其准确度欠佳;经有效治疗后，患者的BNP浓度仍处于较高水平，提示患者受到一氧化碳中毒影响，心肌细胞发生严重不可逆的损伤，患者可能发生预后不良。本研究的结果也进一步佐证了治疗前和治疗后的BNP水平可以作为有效判断一氧化碳中毒患者的预后的标志。基于此，临床上，在一氧化碳中毒患者治疗前BNP水平较高时，需采取有效的措施进行干预治疗，尽快、尽可能最大幅度降低其BNP水平，这有利于改善一氧化碳中毒患者的预后;在治疗过程中，若发现当前治疗方案无法有效降低BNP水平，则提示此种治疗方法可能不是最佳的，需要尽快调整治疗方案，以改善患者的预后。

综上所述，一氧化碳中毒患者入院时及入院治疗7 d后的BNP水平与一氧化碳中毒预后的相关性较好，具有较好的特异性和灵敏度，可作为判断一氧化碳中毒患者的预后一个有效标志物。

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（收稿日期：2018-12-03  本文编辑：王   蕾）