神经电生理监测下行微创手术的脑干出血一例报道

孟艳林 宋创业 王洪生 殷尚炯 郭英俊 杜秀玉 韩一仙 朱红玉

脑干出血具有起病急、病情重、病情进展迅速的特点，多在1～2 d 内死亡，预后不良，死亡率高[1-3]。因为脑干是生命的中枢所在，包涵大量神经核团和纤维结构，几乎参与中枢神经系统的所有重要功能[4]。过去认为桥脑出血手术风险高，救治成功率低，随着显微外科技术的发展，有文献报道采用微创手术治疗脑干出血取得了满意的效果[5-7]。解放军第二五一医院神经外科收治1 例脑干出血患者，在神经电生理监测（neurophysiological monitoring，NPM）下行微创血肿清除术，治疗效果良好，现报道如下。

病例资料女性，69 岁，主因“意识不清10 min”于2018年10 月31 日收治于解放军第二五一医院神经外科。既往高血压病史2 年，血压最高达190/120 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa）。术前病程37 h。入院体检：意识呈昏迷状态，GCS评分6 分，双侧瞳孔直径2.5 mm，直接、间接对光反射消失，呼吸较弱，四肢疼痛刺激反应差，左侧巴氏征阳性，右侧巴氏征阴性。头颅64 排CT 三维成像示：双侧大脑半球对称，脑干内可见片状高密度影，脑室系统大小、形态正常，中线结构居中。出血位于桥脑（图1A～C），血肿量约7.65 mL。临床诊断：（1）脑干出血；（2）高血压Ⅲ级。于2018 年11 月2 日在全麻下行NPM 下脑干血肿微创清除术。手术过程：（1）插管全麻，侧卧位，NPM；（2）枕下-乙状窦后侧锁孔入路开颅，暴露横窦、乙状窦及两者移行部，十字剪开硬膜，分别翻向乙状窦及横窦侧，放出脑脊液使小脑塌陷；（3）牵开小脑，显露面听神经、三叉神经，于桥脑背外侧三叉神经与面神经之间切开约0.5 cm，可见暗红色血液流出，将血肿彻底清除。手术在显微镜下进行。

术中NPM 方法步骤：术中应用加拿大Xltek 推出的PROTECTOR16 术中NPM 系统，监测脑干听觉诱发电位（brainstem auditory evoked potential，BAEP）和自由肌电（free electromyography，EMG）2 个项目，麻醉后铺单前给予安装电极，BAEP 记录电极置于A1、A2，参考电极置于Cz，地线电极接Fz。EMG 针电极在患侧，第1 组置于眼轮匝肌，第2 组置于口轮匝肌，第3 组置于咬肌。BAEP 刺激强度为听阈上110 dB，叠加1000 次。诱导麻醉后40 min BAEP 各成分稳定，潜伏期和波幅不再变化，作为BAEP 基线。根据BAEP 监测情况判断脑干和听神经功能，根据自发肌电图判断面神经及三叉神经位置及走行，以避免神经损伤。

术中进入血肿腔时，术者根据解剖位置，选择距病灶最近，对周围脑组织牵拉及损伤最小的入路进入，此时，NPM 提示BAEP 的Ⅰ、Ⅲ、Ⅴ波形消失，及时提示术者，随后改变进入血肿腔位置（距前次入路部位靠下0.5 cm），Ⅰ、Ⅲ、Ⅴ波形恢复，保护了脑干功能区。

术后1 d 患者意识呈朦胧状态，刺痛睁眼，可在指令下做简单动作，双侧瞳孔直径2.0 mm，直接、间接对光反射迟钝，左侧肢体活动差，右侧肢体活动自如，肌张力不高，左侧巴氏征阳性，右侧巴氏征阴性，颈软，克氏征阴性。术后52 d 出院，此时患者意识清楚，生命体征稳定，自发睁眼，可在指令下做简单动作，左侧疼痛刺激反应差，右侧肢体活动自如。面神经和三叉神经功能恢复良好（图1D～F）。术后3 个月随访患者左侧肢体感觉运动功能恢复良好，6 个月随访患者左侧肢体感觉运动功能恢复接近正常。

讨论脑干出血是脑出血中预后最差的一种，通常情况下，出血量＞5 mL 的重型脑干出血者死亡率达80%～100%[8]。显微手术治疗可早期清除血肿并解除占位效应，对患者神经功能恢复非常有利，可以提高患者生存率，改善预后。

脑干出血患者行手术治疗时，根据出血解剖部位选择手术入路，一般选择距病灶最近、对周围脑组织牵拉及损伤最小的入路[9-10]。血肿位于桥脑和延髓背侧者，采用枕下后正中入路；血肿位于中脑，采用经颞下入路；血肿位于桥脑腹外侧，采用经枕下-乙状窦后入路[11-12]。术中NPM 可以引导术者选择避开脑干功能区的入路。

术中NPM 对于脑干手术重要且必要，尤其是BAEP，具有预警作用，根据Ⅰ、Ⅲ、Ⅴ波幅变化和潜伏期的改变可判断术中是否影响脑干功能。本例手术中根据BAEP 波形变化指导术者改变血肿腔的进入位置，保护了脑干功能，改善了患者预后。NPM 一般应用于听神经瘤、功能区病变、动脉瘤、脊髓脊柱手术等，随着电生理的发展应用范围越来越广，大部分涉及中枢神经系统及周围神经系统的手术都需要NPM，近几年在术中唤醒患者，给予语言区定位，保护患者语言功能方面应用也越来越广泛。而脑干出血因为情况紧急，往往来不及进行NPM，我科首次在脑干出血患者手术中给予NPM，起到了重要作用，取得了良好效果。梁玉红等[13]研究表明应用体感诱发电位监测、运动诱发电位监测将更加全面地保障脑干手术成功。因此，在脑干手术中应给予更加全面的NPM，如运动诱发电位监测、体感诱发电位监测等[14]。

图1 脑干出血患者术前、术后影像学资料

综上所述，脑干出血预后差、死亡率高，病因、意识障碍水平、临床特征、出血量、出血部位和治疗手段均是影响预后的重要因素[15-16]。给予充分术前评估、选择正确手术入路，尽早施行微创手术，术中给予全面NPM，术者、麻醉、神经电生理三者有机配合，对于保障手术成功、提高救治率、改善预后具有重要意义。