脂肪乳在重度急性有机磷农药中毒心肌损伤中的应用价值

蒋国新，朱超云，吴衡，刘媛

（江苏大学附属宜兴医院急诊重症监护室，江苏 宜兴214200）

重度急性有机磷农药中毒（severe acute organophosphate pesticide poisoning，SAOPP）病情进展迅速，易导致严重的心、肺、肝脏、肾脏等多器官功能损害［1-3］，其中以心肌损伤常见。SAOPP合并心肌损伤临床表现常常被其他症状掩盖，是导致患者猝死的重要原因之一，中毒后早期动态监测心肌损伤程度，有助于降低SAOPP死亡率。SAOPP的治疗常规给予解毒复能药物，以及应用血液净化治疗。近年来研究发现脂肪乳对SAOPP具有一定治疗作用［4-5］。本文通过脂肪乳辅助治疗SAOPP合并心肌损伤患者，分析SAOPP患者血清肌酸激酶、肌酸激酶同工酶（CK-MB）、肌钙蛋白I（cTnI）、胆碱酯酶水平、阿托品人均用量、入住EICU时间和死亡率，探讨其在临床上的实际应用价值。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取2014年1月至2017年12月本院急诊ICU收治的SAOPP患者80例，均符合SAOPP诊断标准。入选标准：①有明确的有机磷农药口服接触史，均表现有机磷中毒后典型的毒蕈碱样（M样）和烟碱样（N样）症状，伴有意识障碍、呼吸衰竭、四肢抽搐等；②血胆碱酯酶活性小于正常低限值的30%（本院血胆碱酯酶正常值为5 900～12 220 U／L）。③均行血液灌流治疗。排除标准：①家属放弃治疗；②既往存在严重的心脏病、肝肾功能不全或血液系统疾病。

将80例患者随机均分成两组：脂肪乳组和对照组。脂肪乳组40例，年龄18～78岁，平均年龄（43.33±8.26）岁，男22例，女18例；毒物种类：乙酰甲胺磷22例，敌敌畏8例，乐果4例，对硫磷6例；中毒剂量30～140 mL，平均（66.53±23.26）mL；中毒至就诊时间30～200 min，平均为（58.63±21.32）min；中毒至开始采用脂肪乳治疗时间为130～320 min，平均为（211.13±36.82）min。对照组40例，年龄20～80岁，平均年龄（45.58±11.43）岁，男21例，女19例；毒物种类：乙酰甲胺磷20例，敌敌畏7例，乐果6例，对硫磷7例；中毒剂量40～130 mL，平均（68.85±28.11）mL；中毒至就诊时间45～190 min，平均为（62.43±17.52）min；中毒至开始治疗时间140～310 min，平均为（267.69±28.52）min。两组患者上述基本资料间的差异均无统计学意义（均P＞0.05）。

1.2 治疗方法

两组患者均给予常规基础治疗，包括清除未吸收的毒物（彻底洗胃、导泻、清洗有机磷污染的身体皮肤），使用适量阿托品静脉推注至阿托品化，然后根据病情每2小时静脉注射阿托品0.5～2 mg。氯解磷定首剂1～2 g，然后每2小时静脉注射氯解磷定0.5～1.0 g，1 d内总量不超过12 g。同时给予补液扩容、利尿、保护多脏器功能和维持内环境稳定等综合治疗。针对SAOPP出现的并发症给予对症治疗，包括抗感染，气管插管、呼吸机辅助通气，血管活性药物维持循环稳定，脱水防治脑水肿，抑酸预防消化道出血等。所有患者均在入院后立即行血液灌流治疗，血液灌流时间为2 h，间隔24 h后再进行，连续治疗3 d。脂肪乳组除给予对照组常规基础治疗之外，在入院当日即开始每日静脉滴注20%脂肪乳500 mL，每次滴注时间在6 h以上，连续治疗1周。

1.3 观察指标

在入院第1、2、3、5、7天抽取两组患者血液标本，分别检测血清肌酸激酶、CK-MB、cTnI、胆碱酯酶水平，记录两组患者阿托品人均用量、入住EICU时间和死亡率。

1.4 统计学方法

应用SPSS 22.0统计软件分析数据，计量资料符合正态分布，用均数±标准差（±s）表示，组间比较采用独立样本t检验；计数资料以百分率（%）表示，样本率的比较采用χ2检验，P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组患者心肌损伤指标和胆碱酯酶水平

两组患者入院后第1天肌酸激酶、CK-MB、cTnI、胆碱酯酶水平比较，差异无统计学意义（P＞0.05），第2、3、5、7天脂肪乳组肌酸激酶、CK-MB、cTnI均显著低于对照组，而胆碱酯酶水平明显高于对照组（均P＜0.05）。见表1。

表1 两组SAOPP患者入院后不同时间心肌酶、cTnI、胆碱酯酶含量比较 n＝40，±s

表1 两组SAOPP患者入院后不同时间心肌酶、cTnI、胆碱酯酶含量比较 n＝40，±s

组别 肌酸激酶（U／L）CK-MB（U／L）1 d 2 d 3 d 5 d 7 d 1 d 2 d 3 d 5 d 7 d对照组 632.95±15.00 976.45±10.29 995.45±14.14 937.80±25.83 717.90±25.82 40.50±6.86 80.40±11.30 84.00±6.40 57.40±6.81 41.80±6.61脂肪乳组 626.10±14.51 964.20±12.75 983.55±19.53 909.70±20.93 693.95±29.17 37.30±7.18 74.45±5.74 79.45±5.80 50.00±8.18 34.70±6.48 t值 -1.307 -3.344 -2.207 -3.780 -2.749 -1.441 -2.099 -2.356 -3.110 -3.429 P值 0.199 0.002 0.033 0.001 0.009 0.158 0.043 0.024 0.004 0.001组别 cTnI（ng／mL）胆碱酯酶（U／L）1 d 2 d 3 d 5 d 7 d 1 d 2 d 3 d 5 d 7 d对照组 5.89±0.58 19.01±0.75 22.10±2.90 16.27±1.50 11.55±1.83 224.40±18.15 251.50±24.44 550.40±49.28 1 308.10±109.46 1 895.90±54.74脂肪乳组 5.63±0.76 18.20±1.05 19.47±1.82 14.82±2.50 9.30±2.23 232.95±18.70 265.95±13.51 589.70±39.10 1 422.55±84.10 2 131.80±80.13 t值 -1.211 -2.832 -3.437 -2.212 -3.492 1.467 2.314 2.794 3.708 10.871 P值 0.233 0.007 0.001 0.033 0.001 0.151 0.026 0.008 0.001 0.00

2.2 两组SAOPP患者阿托品人均用量、入住EICU时间和死亡率

SAOPP患者经脂肪乳辅助治疗后，阿托品人均用量、入住EICU时间和死亡率较对照组明显降低（均P＜0.05）。见表2。

表2 两组SAOPP患者阿托品人均用量、入住EICU时间和死亡率 n＝40

3 讨论

SAOPP是临床常见的危重症，早期易导致严重心肌损害［6-8］。SAOPP导致心肌损伤的机制尚不明确，可能与有机磷对心脏的直接损伤、有机磷中毒后急性应激引起的儿茶酚胺大量释放、患者呼吸循环衰竭后机体缺血缺氧导致的氧自由基、炎症介质级联瀑布释放以及机体电解质、酸碱平衡紊乱等密切相关［9-11］。本研究资料显示，SAOPP患者均存在不同程度心肌损伤，采用脂肪乳治疗后，第2、3、5、7天肌酸激酶、CK-MB、cTnI水平均显著降低。

脂肪乳是临床上普遍使用的肠外营养药物，目前动物实验和临床研究均显示，脂肪乳可作为脂溶性药物中毒的新型解毒剂［12］，但具体作用机制尚不明确。其中“脂质沉积”理论被广泛认可，即脂肪乳进入血液循环形成“脂肪室”，包裹血液中的脂溶性药物，从而有效降低中毒药物浓度［13］。此外，脂肪乳是心肌细胞合成ATP的主要底物，可减少毒物对心肌的损伤［14］。有机磷具有强脂溶性，静脉滴注脂肪乳后可改变有机磷在体内的分布，显著降低毒物在血液和组织中的浓度。近来已有研究表明［15］，脂肪乳可促进AOPP患者血胆碱酯酶活性的恢复，明显减轻有机磷农药对心、肝、肾等器官的损伤，缩短ICU住院时间及降低死亡率。本研究结果也显示，静脉输注脂肪乳可显著减轻有机磷对心肌的损伤、加快血胆碱酯酶活性恢复、减少阿托品的人均使用量以及EICU住院时间、降低死亡率（P＜0.05），与上述研究结果一致。综上，脂肪乳可作为SAOPP新型解毒药物，可作为解毒复能药物和血液灌流等常规治疗手段的补充，对SAOPP引起的心肌损伤起到一定的保护作用，降低ICU住院时间，值得在临床上推广应用。