腹腔镜经腹腹膜前疝修补术与网塞-平片疝修补术临床比较

于海洋，陈吉祥

（1.江苏大学医学院，江苏 镇江212013；2.盐城市亭湖区人民医院普外科，江苏 盐城224000；3.江苏大学附属医院普外科，江苏 镇江212001）

腹股沟疝是普外科常见疾病，我国腹股沟疝发病率约为0.36%［1］，且在世界范围内，腹股沟疝的发病率也是逐年增加［2］。手术是治愈腹股沟疝的唯一方法。腹股沟疝修补术经历了从有张力修补到无张力修补的演变，目前国内较为流行并且具有一定影响力的疝修补术式主要有网塞-平片疝修补术和腹腔镜经腹腹膜前疝修补术（TAPP）。本研究回顾性分析2013年8月至2017年8月在盐城市亭湖区人民医院行腹股沟疝手术患者206例的临床资料，比较这两种手术方式的临床效果，现报告如下。

1 对象与方法

1.1 病例

206例患者按手术方式不同分为腹腔镜TAPP组（腹腔镜组）和网塞-平片疝修补术组（网塞-平片组）。腹腔镜组85例，男73例，女12例，平均年龄（52.7±17.4）岁；其中斜疝67例，直疝18例。网塞-平片组121例，男112例，女9例，平均年龄（55.3±16.0）岁，其中斜疝96例，直疝25例。绞窄疝、嵌顿疝及术中出现严重并发症的患者排除于该研究。两组患者性别、年龄、疝分型等方面比较差异无统计学意义，具有可比性。

1.2 手术方法

1.2.1 腹腔镜TAPP术 手术由同一组医师完成，手术方式参照《腹股沟疝腹腔镜手术规范化操作指南》中的腹腔镜TAPP方法操作［3］。85例患者均采用全身麻醉，头低脚高仰卧位，在内环口上方2 cm处打开腹膜，分离出耻骨梳韧带并显露其下缘及耻骨联合并越过中线。分离疝囊，斜疝疝囊较小可完全从精索上剥离，如斜疝疝囊较大，可横断，完成“精索腹壁化”，直疝疝囊可完全剥离，不用横断，将美国巴德公司大号3D Max聚丙烯补片置于分离好的腹膜前间隙，覆盖整个耻骨肌孔，双侧疝俩补片可重叠，补片不予固定，3-0可吸收缝合线连续缝合关闭腹膜。术后所有患者均未预防性使用抗生素，不用切口压沙袋，术后6 h下地活动，术后6 h流质饮食，鼓励早期活动进食。

1.2.2 网塞-平片疝修补术 取经腹股沟切口。依次切开皮肤、皮下组织，打开腹外斜肌腱膜，牵引精索或子宫圆韧带。打开疝囊，若有疝内容物则予复位。高位游离疝囊，显露疝囊颈部平面以上的腹膜前间隙。将聚丙烯网塞（Prolene，Ethicon，美国）置于内环上方的腹膜前间隙内，将网塞展开后与内环周围的腹横筋膜用3-0可吸收线缝合固定。修复腹横筋膜后将平片置于子宫圆韧带（或精索）后方，上方包绕子宫圆韧带（或精索），外侧与腹股沟韧带用3-0可吸收缝合线缝合固定，下方固定于耻骨结节。所有患者均未预防性使用抗生素，术后均切口压沙袋6 h，术后6 h流质饮食，鼓励早期进食。

1.3 观察指标

记录并分析两组患者的手术时间、住院时间、住院费用、下床活动时间，正常活动时间，术后并发症（疼痛、异物感、切口感染、疝复发）的情况。其中慢性疼痛评判于术后3个月使用视觉模拟评估法（VAS法）测定患者疼痛分数，评分＞3分的患者诊断为慢性疼痛。异物感评判主要依据患者随访主诉，术后3个月随访患者主诉仍有异物感作为阳性诊断。

1.4 随访

采用电话或门诊方式进行随访，随访内容为疝复发情况和术后并发症情况。随访时间截至2018年2月。术后随访6～48个月，中位随访时间为20个月，无失访者。

1.5 统计学处理

应用SPSS 13.0统计软件进行分析，计数资料用例数或百分比（%）表示，两组比较采用χ2检验；计量资料用均数±标准差表示，两组比较采用t检验。P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

所有患者均顺利完成手术，腹腔镜组患者术中未出现中转开腹。腹腔镜组的手术时间、术中出血量均明显优于网塞-平片组（均P＜0.05），术后下床时间、恢复正常活动时间及住院时间均明显少于网塞-平片组患者（均P＜0.05）。但腹腔镜组住院期间费用明显高于网塞-平片组（P＜0.05）。见表1。

网塞-平片组术后1例出现尿潴留，给予导尿等对症治疗后症状缓解；3例出现切口感染，经换药治疗后切口逐渐愈合。而腹腔镜组无明显上述并发症，两组术后并发症差异无统计学意义（χ2＝0.000 087，P＞0.05）。腹腔镜组术后主要为轻度疼痛，腹股沟疼痛2例，睾丸水肿疼痛1例，疼痛评分为（1.8±1.2）分，明显优于网塞-平片组的（2.9±1.4）分（t＝2.187，P＜0.05）。术后随访6～48个月，腹腔镜组均无疝复发，网塞-平片组复发1例，复发率0.8%，复发原因为术后便秘及早期重体力劳动引起手术部位疝复发。

表1 两组手术相关指标、术后恢复时间及费用比较

3 讨论

20世纪80年代，Lichtenstein等［4］首先提出了无张力疝修补术，随后无张力疝修补术成为治疗腹股沟疝的重要手术方式，无张力疝修补术目前主要分为Lichtenstein手术和Rutkow手术（网塞-平片疝修补术）。Rutkow手术的优势是操作更简单、切口更小、解剖面更少及缝合针数少，修补更加快捷，这些优势使得该术式操作门槛低，医生入门更容易。但也存在着各种缺点，例如：修补范围局限，修复不全；网塞存在物理死腔，网塞脱落导致疝复发；术后患者有慢性疼痛和异物感；价格偏高等。随着科技水平的不断进步，各种网塞产品也相继出现，但总的影响力和操作便利性并无实质性突破［5-7］。

腹腔镜腹股沟疝修补术依据手术路径和原理分为经腹膜外路径的修补（TEP），TAPP和腹腔内补片修补（IPOM）［3，8-9］。腹腔镜腹股沟疝修补术国内起步较晚，缺乏大宗病例报道。

刘汇明等［10］对54例腹股沟复发疝患者采用腹腔镜TAPP术与平片式无张力疝修补术的治疗效果进行了比较，认为TAPP明显优于平片式无张力疝修补术。但是其研究样本量过少。本研究回顾性分析了206例手术患者的临床疗效，并且所有手术操作均为同一组医师进行，避免了因技术问题造成的差异。结果显示，采用腹腔镜TAPP手术患者的手术时间、出血量、术后恢复情况、住院时间均明显优于网塞平片修补手术患者，而两种手术方法术后并发症发生率差异无统计学意义。

腹腔镜TAPP手术不需置入并固定网塞，且不受腹股沟管条件的影响，可减少神经、血管损伤及睾丸缺血的发生率，使得手术操作简化，减少了机体损伤，有效减少了患者术中出血量及手术并发症的复发。而网塞-平片手术，其平片需与腹股沟管的后壁固定，所以更加耗费手术时间。同时腹腔镜TAPP手术切口小、术后疼痛轻，恢复体力活动的时间也有所缩短，一定程度上也缩短了术后住院时间。

手术经验是影响疝修补术后复发率的主要因素。复发原因主要是补片太小、固定欠佳和疝囊剥离不全。李健文等［11］认为，补片与耻骨结节的固定以及疝囊的剥离是最关键的两个手术步骤。本研究中腹腔镜TAPP手术选择的腹膜前间隙位置更深，空间更大，允许植入更大的网片进行较广泛的修补，增加了预防复发的保险系数，故能有效地治愈和预防腹股沟疝的复发。并且所使用的巴德3DMax Mesh补片不受腹股沟管条件的影响，对复发疝、巨大疝、老年人疝以及双侧疝修补的优势尤为明显。本研究中腹腔镜TAPP手术患者随访6～48个月无复发，但术后复发率有待进一步随访观察。

综上所述，本组资料显示腹腔镜TAPP术是一种安全、有效、复发率低的手术，限制该术式最主要的原因是费用问题。尽管其补片材料成本高，但其术后恢复正常活动及住院时间短，因而节省的间接费用超过了手术本身的额外材料成本，且可获得更好的成本效益和生活质量。