马尔尼菲蓝状菌病皮损的皮肤CT特征图像初探

李巧飞，彭丽丽，沈 静，曾 抗

皮肤反射式共聚焦显微镜（reflectance confocal microscopy，RCM），又称皮肤CT，是基于新一代光学共聚焦原理的三维计算机断层成像技术，可以无创的、快速的获得实时、动态的皮肤微解剖结构图像，为皮肤病的诊断提供客观依据[1]。随着近年来临床应用的不断深入，RCM已逐渐凸显出其对皮肤病无创诊断方面的价值和优势。目前在感染性皮肤病方面应用也较广泛，如对扁平疣、体癣、传染性软疣等均有很高的诊断价值[2]。但在皮肤深部真菌病如马尔尼菲蓝状菌病的应用少见研究报道。笔者通过皮肤CT检测1例马尔尼菲蓝状菌病患者的多处皮损，发现其皮肤CT图像有非常特征性的改变，推测该结构特征的发现可能有助于马尔尼菲蓝状菌病的诊断，现报告如下。

1 病例资料

患者男，34岁。因为全身泛发丘疹伴发热40 d入院。患者40 d前无明显诱因面部出现多发肤色丘疹，无明显痛痒等自觉症状，未予以特殊处理。遂后皮损迅速增多，累及颈部、前胸、后背、双侧上肢，并出现发热，体温最高达40 ℃，自行口服退热药后体温可降至正常，但停药后体温仍升高。患者既往无特殊病史及家族遗传病史，患者10余年前有多次非婚性接触史。发病以来精神欠佳，四肢乏力，近3个月体重减轻约10 kg。入院检查：体温39.2℃，其余一般体格检查基本正常。皮肤科检查：头皮、面部、颈部、前胸、后背、双侧上肢泛发大量直径2～10 mm圆形丘疹，部分丘疹中央可见脐凹样改变或痂屑（图1）。实验室检查：血、尿、粪常规，肝、肾功能，电解质，血糖均正常；梅毒血清学试验：梅毒螺旋体明胶凝集试验（TPPA）、快速血浆反应素环状卡片试验（RPR）均阴性，人免疫缺陷病毒（HIV）抗体初筛试验阳性。辅助检查：胸部X片，心电图，肝、胆、胰、脾彩色B超均无明显阳性发现。在行皮损组织病理检查前，对患者额部、面部、颈部、后背及上肢5处皮损进行了皮肤CT检查，检查结果基本相同：表皮细胞间排列尚且规整，蜂窝状结构存在；真皮浅层见大量高折光细小颗粒样结构，小颗粒结构可散在分布，但多数聚集成团，圆形或椭圆形，边界清楚，形似“桑葚”（图2）。前臂皮损组织病理检查结果显示表皮萎缩变薄，中央可见较大毛囊角栓，真皮浅层大量密集孢子样结构（图3a，3b）；行六胺银（GMS）和过碘酸雪夫染色（PAS）均呈阳性（图3c，3d）。后期血培养及皮损新鲜组织培养见马尔尼菲蓝状菌生长（图4a，4b）；HIV抗体确认试验阳性。最后诊断：HIV感染伴发马尔尼菲蓝状菌病。患者确诊后转传染病防治机构进一步治疗。

图1 马尔尼菲蓝状菌病患者面部、颈部、背部皮损

图2 马尔尼菲蓝状菌病患者皮损反射式共聚焦显微镜图像（0.5 mm×0.5 mm）

2 讨论

马尔尼菲蓝状菌病（原名：马尔尼菲青霉病）是一种由马尔尼菲蓝状菌引起的深部真菌病[3]。马尔尼菲蓝状菌属于双相真菌，在37 ℃培养时呈酵母相，在25 ℃培养时呈菌丝相，具有明显的嗜单核吞噬细胞系统倾向。无论从何处侵入均难逃单核吞噬细胞的吞噬，但其似具有抗消化酶而能安然存活于吞噬细胞的细胞质内。所以主要靠细胞免疫清除病原菌，但若机体细胞免疫缺陷时则易感染发病，因此该病常发生于艾滋病患者[4,5]。该病常引起全身广泛播散，病死率高，皮肤受累常见于面部、躯干上部和上肢。皮损表现多样，如丘疹、结节、传染性软疣样丘疹、毛囊炎、脓疱疮及溃疡等。皮损组织病理可见到菌体孢子，且菌体主要在巨噬细胞内聚集呈桑葚状，GMS和PAS染色呈阳性[6]。

本文通过检测该例马尔尼菲蓝状菌病患者的软疣样皮损，发现皮肤CT可以清楚的看到真皮内马尔尼菲蓝状菌的孢子结构，并能呈现出其在细胞内聚集所形成的“桑葚样结构”的特点，有起到组织病理加特染检查的效果。笔者推测通过皮肤CT检查发现这种“桑葚样结构”对马尔尼菲蓝状菌病的诊断有很大帮助。另外，皮肤CT对该病的鉴别诊断也有很高的价值，临床上需要与有脐凹样皮损的皮肤病鉴别的有老年性皮脂腺增生和传染性软疣等。老年性皮脂腺增生的皮肤CT图像表现为真皮浅层蛙卵样结构，一般均匀分布，无聚集呈团和“桑葚样结构”的特点；传染性软疣多表现为边界清楚的腔隙，腔内见高折光的体积较大圆形结构，该圆形结构并非由细小的颗粒聚集而成。

图3 马尔尼菲蓝状菌病患者皮损组织病理

图4 皮肤组织培养结果

该研究的发现来源于单一病例，后续需要更多的病例来验证。另外，马尔尼菲蓝状菌病的皮损表现多样，除了软疣样皮损，其他类型的皮损是否也有类似的特征性改变？再者，其他细胞内感染的真菌性皮肤病，如组织胞浆菌病在皮肤CT上是否也有类似的特征？这些均有待进一步研究。