正常甲状腺功能病态综合征中医证素分析与预后研究

赵 昕 蓝海涛 王颖辉 齐文升

（中国中医科学院广安门医院，北京 100053）

正常甲状腺功能病态综合征（ESS）是指由非甲状腺的全身性疾病引起的甲状腺功能化验异常。这种异常是下丘脑-垂体-甲状腺轴、甲状腺激素结合血浆蛋白、组织对甲状腺激素的摄取和（或）代谢异常所致。ESS典型表现为甲状腺素（T4）和促甲状腺激素（TSH）正常、三碘甲状腺原氨酸（T3）降低，又被称为“低T3综合征”，是机体节省能量、减少消耗、调整内环境稳态的具体表现。多见于有急、慢性全身性疾病的重症患者［1］。笔者通过回顾性研究，探讨危重症患者甲状腺激素水平与机械通气比例、AKI与休克发生率、预后及中医证素的关系。现报告如下。

1 资料与方法

1.1 病例选择 诊断标准：正常甲状腺功能病态综合征诊断标准参照 《中国甲状腺疾病诊治指南》2007年版诊断标准；中医证候的诊断标准参照1997年10月1日由国家技术监督局发布实施 《中华人民共和国国家标准·中医临床诊疗术语证候部分 （GB/T 16751·2-1997）》［2］，将证候分解成阳虚、气虚、阴血虚、热毒、水饮、血瘀、腑实6个方面。纳入标准：2014年1月至2017年6月期间广安门医院ICU收治的危重症患者；年龄大于18岁。排除标准：入院前有甲状腺疾病或入院甲状腺功能检查提示甲状腺功能减退者；进入ICU 24 h内死亡或转出者。

1.2 研究方法 采用临床流行病学回顾性的研究方法，根据病例选择标准收录167例患者。符合正常甲状腺功能病态综合征诊断者入低T3组，不符合正常甲状腺功能病态综合征者纳入非低T3组。记录入院一般情况、原发疾病状况、理化检查、临床表现及急性生理与慢性健康评分Ⅱ（APACHEⅡ）等基本特征。

1.3 检测指标 所有患者均在入院第1个24 h内的清晨空腹采集静脉血，标本送广安门医院检验科，用放射免疫法测甲状腺功能。检验指标包括TSH、TT3、TT4、FT3、FT4（试剂盒由卫生部上海生物制品研究所与中国同位素公司北方免疫试剂研究所分别提供，实验操作严格按说明书进行）。所有患者入院24 h后进行APACHEⅡ评分。收集入院后发生休克、急性肾损伤（AKI）、机械通气人数，并记录住ICU时间，ICU死亡率。

1.4 中医证素分析 回顾性分析入组患者的中医证素分布情况，分析中医证素与甲状腺激素水平的关系。1.5 统计学处理 应用JMP10.0统计软件。计量资料以（±s）表示，两组比较，计量数据采用t检验，计数数据采用卡方检验。对于ICU死亡率和低T3关系，进一步采用多元回归方法，对APACHEⅡ评分进行校正。P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结 果

2.1 两组临床资料比较 见表1。两组年龄、性别、肥胖、酗酒等资料差异无统计学意义 （P＞0.05）。两组APACHEⅡ评分差异有统计学意义（P＜0.05），低T3组评分更高，病情更重。

2.2 两组原发病情况比较 见表2。两组原发病情况差异无统计学意义（P＞0.05）。

2.3 两组有创呼吸机使用情况、ICU死亡率、ICU住院天数比较 见表3。低T3组AKI、休克发生率，机械通气比例，ICU死亡率高于非低T3组；低T3组住ICU天数多于非低T3组（均P＜0.05）。

表3 两组AKI、休克发生率、机械通气比例、ICU死亡数及住ICU天数比较

2.4 两组死亡率多元回归结果 （经APACHEⅡ校正）比较 见表4。多元回归结果显示，低T3组较非低T3组ICU死亡率更低（P＜0.05）。

表4 两组ICU死亡率经多元回归结果比较

2.5 两组中医证素的关系 见表5。两组比较，二者阳虚证候差异有统计学意义（P＜0.05）。

表5 两组中医证素结果比较（n，%）

3 讨 论

甲状腺激素（TH）参与机体基础代谢率的调节并具有刺激组织生长的作用，具有重要的生理功能。禁食、全身疾病或重度感染等危重状态可引起血清TH水平下降，而不伴甲状腺功能减退的表现，称为正常甲状腺病态综合征［3］。该疾病由Oppenheiner于1963年首次提出，包括低T3综合征、低T4综合征、低T3和T4综合征、高T3综合征及高T3和T4综合征［4］，TSH通常正常，临床上以低T3综合征最为多见［5］。

低T3综合征发生机制尚不十分明确。一方面可能与机体处于应急状态下分泌的糖皮质激素、儿茶酚胺抑制5′-脱碘酶活性，导致外周组织中T3转化为甲状腺素显著减少有关［6］。另外感染、创伤等导致的炎症因子包括肿瘤坏死因子-α、白细胞介素-1、白细胞介素-2及干扰素等可抑制甲状腺激素的合成，从而引起低T3综合征的发生［7］。还有研究表明，下丘脑-垂体-甲状腺轴功能紊乱可能导致低T3综合征的发生［8］。因此可以认为低T3综合征是危重疾病的损伤性结果。另一方面，重症患者机体各器官的能量需求和蛋白质代谢速率均减低，机体处于最低代谢率，节省能量，减少消耗。低T3状态也可能是机体在危重疾病时的保护性适应机制［9］。

本研究提示ICU患者中低T3综合征发生率为78.4%，低T3组患者APACHEⅡ评分明显高于非低T3组。低T3组ICU死亡率42.75%，非低T3组ICU死亡率16.67%，两组有显著差异。另外，低T3组休克、急性肾损伤发生率以及机械通气的比例明显升高，与非低T3组比较均有显著差异。上述结果表明低T3与病情严重程度及预后存在密切关系。近来一系列研究表明低T3综合征在危重患者中发生率很高，显著增加ICU患者应用机械通气比例，延长ICU住院时间，且与危重患者预后有密切相关［10-12］。还有研究表明，低T3水平是预测病死率的独立预测因子［13-14］。这些都与本研究结果类似。

从中医证素来看，低T3组阳虚发生率显著高于非低T3组。既往已有其他学者对ESS的中医辨证分型进行了研究，有研究显示，低T3综合征多与中医阳虚，尤其是脾肾阳虚相关，认为血清TT3浓度降低会造成心、肝、肾及其他组织分解代谢缓慢，机体自身产热不足，与阳虚证候具有共同的病理基础［15-16］。杨际平等将ESS患者分为气血两虚、脾肾阳虚、心肾阳虚和肝肾阴虚4个证型，发现心肾阳虚证患者的阳虚症状积分最高［17］。中医学一直注重正气阳气的作用，《素问·评热病论》就有“邪之所凑，其气必虚”的论述，《素问·生气通天论篇》中也提到“阳气者，若天与日，失其所则折寿而不彰”。《伤寒论》六经病伤寒中后期危重阶段少阴病以“脉微细、但欲寐”为总纲，说明少阴之阳已虚，心肾阳虚，为重症危候。因此虚证，尤其是阳虚是病情危重的重要标志，危重症患者以阳虚者病情危重，预后差，死亡率高是符合中医辨证规律的。

ICU患者常因意识障碍不能有明确主诉、气管插管无法观察舌象等原因导致辨证困难，因此引入一些化验指标作为辅助辨证的依据非常有必要，本研究提示低T3或可作为阳虚的辨证点之一。

本研究通过分析危重症患者血清甲状腺激素水平与疾病严重程度、预后及中医证型的关系，可以看出低T3水平与ICU患者危重程度及预后密切相关，同时与中医阳虚证型更密切。