口腔护理最佳时限干预对呼吸机相关性肺炎的影响

李 艳，马 媛，刘雪莲，李 瑞，张春梅

（昆明市延安医院 重症医学科，云南 昆明 650051）

呼吸机相关性肺炎（Ventilator-associated peneumonia,VAP） 是指机械通气48h 后至拔管后48h内出现的肺炎，是医院获得性肺炎（Hospital-acquired pneumonia,HAP） 的重要类型，也是医院ICU 常见的感染类型[1]。目前VAP 在国内外的发病率、病死率均较高，国外报道，VAP 发病率为6%～52%，病死率为14%～50%；在我国VAP 发病率在4.7%～55.8%，病死率为19.4%～51.6%。VAP 导致机械通气时间延长5.4～14.5d，ICU 滞留时间延长6.1～17.6d，住院时间延长11～12.5d。VAP 的主要发病机制是口咽部定植菌的误吸[2]，当患者进行气管插管后，口腔处于开放状态，自净能力及吞咽障碍，正常唾液分泌具有自净作用，而此时由于异物的置入，导致大量唾液分泌而患者的吞咽功能障碍，致使大量细菌繁殖，一旦发生误吸定植菌下漏引发下呼吸道感染，导致VAP的发生。正常唾液每日分泌量为600～700mL，其中大部分人1d 内，唾液流率变化大致以6∶00、9∶00、12∶00、17∶00、21∶00、2∶00，6 个点位变化较为明显，峰值大约在17∶00 时，夜间流率最小，这种节律变化为清洁口腔提供了依据。而口腔护理是预防口咽部病原微生物定植，减少VAP 发生的重要干预[3]。根据“首次口腔护理时间对气管插管患者早发性呼吸机相关性肺炎发生率的影响[4]”研究发现气管插管后4h 行口腔护理能降低VAP 发生率。在《医院感染预防与控制标准操作规程SOP》中指出应使用有消毒作用的口腔含漱液进行口腔护理，每2～6h 一次，但并未明确具体的干预时机，故本次实验以此为基础进行深入探索，力求得出最佳时机。

资料和方法一、一般资料 抽取2016年1～6月入住ICU 并行机械通气48h 后的患者300名，按入住时间的单双日分组，双日为对照组150人，男性96 人，女性54 人，平均年龄为69.3 岁，其中脑出血、颅内清除术88 例，重症肺炎10 例，腹膜炎剖腹探查术52 例。单日为实验组150 人，男性63 人，女性87 人，平均年龄为72.7 岁，其中脑出血、颅内清除术90 例，重症肺炎9 例，腹膜炎剖腹探查术51 例。所有病例均为机械通气48h 后的患者，2 组在性别、年龄、疾病种类、病情、机械通气时间等方面，差异均无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。

二、方法 1．口腔护理 将床头抬高30°，然后将病人头偏向一侧。记录导管至门齿的刻度，用气囊测压器测量气管导管气囊的压力，压力保持在25～30cmH2O 以保证气囊与气管壁密封。由2 名护士合作，先解除固定系带，一名护士负责固定气管导管和病人的头部。另一名护士将牙垫及导管移至牙垫靠近口角一侧，用止血钳、无菌镊子将浸有复方氯己定含漱液的棉球拧至不滴水，然后用弯血管钳夹紧棉球，依次擦洗病人的口唇、牙齿、颊部、舌苔及上颚。进行一侧口腔护理后,将干净牙垫置于清洗一侧，取出脏牙垫，胶布固定干净牙垫及导管，移至对侧，再进行另一侧口腔护理，操作完毕更换系带并固定。

2．口腔护理时间 对照组护士按照常规治疗操作时间，分别于8∶00、12∶00、16∶00、20∶00、0∶00、4∶00 进行口腔护理。

实验组运用最佳时限，也就是气管插管或带管进入ICU 4h 内，结合正常唾液分泌的生理周期，在6∶00、9∶00、12∶00、17∶00、21∶00、2∶00 为患者在24h 内提供个性化的口腔护理6 次，制定个性化的口腔护理时限实施口腔护理，例：患者于凌晨02∶00 入科，06∶00 做第1 次口腔护理，9∶00 做第2 次口腔护理，12∶00 做第3 次口腔护理，17∶00 做第4 次口腔护理，21∶00 做第5 次口腔护理，2∶00 第6 次口腔护理，次日6∶00 做次日的第1 次口腔护理，以此类推。

三、统计学处理 本文中数据均采用SPSS 19.0 统计学软件包进行统计分析。计数资料采用χ2 检验，P＜0.05 为差异有统计学意义。

结果实验组150 人，VAP 发生人数为22人，VAP 发生率为14.66‰；对照组150 人，VAP发生人数为42 人，VAP 发生率为28‰。实验组与对照组VAP 感染率对比，感染率下降了13.34‰，P=0.005，P＜0.05 具有显著差异，见表1。

讨论一、经口气管插管患者口腔护理的重要性

经口气管插管患者由于不能进食，吞咽、咀嚼功能受限，口腔处于经常性开放状态，因此口腔卫生状况下降。口腔的自净作用和局部黏膜抵抗力减弱导致口腔内细菌不断聚集，牙菌斑形成增多[5]。随着机械通气时问不断延长、基础疾病的发展、抗生素的使用，加之口咽部具备适宜微生物生长繁殖的温度、湿度，促进了牙菌斑细菌的繁殖和转移。人工气道的建立，可以损害呼吸系统的正常防疫功能，含有大量细菌的口咽部分泌物顺延吸气流沿气管插管进入到下呼吸道引起VAP[6]。因此做好经口气管插管患者的口腔护理可以减少或控制患者口咽部细菌定植，降低或减轻VAP 的发生。

二、通过人唾液分泌生理周期变化制定口腔护理最佳时机

人每日唾液分泌量为600～700mL，其中大部分人1d 内静止唾液流率的峰值大约在17∶00 时，夜间流率最小。每天混合唾液流率的变化类似于正弦曲线，睡眠时最低，早晨逐渐升高。6∶00 最低，9∶00 时逐渐增高，至下午16∶00 达高峰，以后又下降[7]。而经口气管插管患者口腔的自净作用和局部黏膜抵抗力减弱，使唾液成为病菌的温床，构成病菌、病毒和其他菌类的理想生存环境。因此，在唾液分泌相对较高的点位对经口机械通气患者进行口腔护理可以控制或减少唾液内细菌顺延吸气流沿气管插管进入到下呼吸道引起VAP。

三、预防呼吸机相关性肺炎其他护理措施

1．体位护理 在无禁忌症的情况下应将患者床头抬高30°～45°，有助于预防胃食管反流及误吸，于鼻饲前观察胃管是否处在胃内，进食前确保气管导管气囊完全充气，一般鼻饲量控制在200～300mL/次，进食后半小时禁止吸痰、拍背，采用胃肠动力药改善胃肠排空延迟，可防止出现呼吸机相关性肺炎[8]。有研究[9]发现，床头抬高30～45°的患者确诊VAP 的占5%，而床头平放患者确诊VAP 的占23% （P＝0.003），抬高床头后VAP发生率明显降低。

2．测定气管插管套囊内压 合理的密闭可以防止呼吸道或胃内容物反流入气管，减少VAP 的发生并保证机械通气时不漏气。套囊内气量一般注入5mL 左右，以辅助或控制呼吸时不漏气，理想气囊内压力一般为25～30cmH2O。漏气或充气不够均可致通气不足，若套囊过度充气，时间过长．气管黏膜会出现缺血坏死，继发感染。使用气囊上方带侧腔的气管插管，及时清除声门下分泌物。

表1 实验组与对照组VAP 发生率对比

3．呼吸机管路的管理 呼吸机管路是细菌寄居的重要部位。呼吸机管路内的冷凝水为污染物。使用中冷凝水集液瓶应置于管路最低位置，应及时清除。在离断管道、变换体位及处理冷凝水原液之前应戴手套，之后更换手套并消毒手。有研究表明，呼吸机管路7d 更换1 次，有污染时及时更换，能有效降低VAP 的发生率，降低医疗费用。湿化罐、雾化器内装液体应每24h 全部倾倒更换灭菌用水，用后终末消毒。

通过为患者实施最佳个性化的口腔护理时限干预并使用最佳漱口溶液，正确实施口腔护理操作，同时关注患者体位护理、规范清洁消毒呼吸及管路，可以有效降低VAP 的发生率与病死率。预防呼吸机相关肺炎发生，缩短机械通气时间、改善患者预后，提高患者生活质量。