体位管理结合情景模拟教学法 在新生儿PICC置管中的应用及效果评价

王婉洪，黄小玲，王巧洪，陈梦云，黄琼珊

（揭阳市人民医院新生儿科，广东 揭阳 522000）

PICC是NICU临床中对危重症患儿治疗最安全、便捷的输液方式，可避免静脉输注过程反复穿刺，减少感染、静脉炎等并发症[1-2]。但由于新生儿机体发育特点造成PICC穿刺风险较大，一次性成功穿刺率较低，要求护士有高超的操作技能。 体位管理在PICC置管过程中能有效控制异位穿刺，而教学法是在教学过程中，教师有目的地激发学员的学习兴趣，设计与教学内容相辅的生动具体场景，将理论知识演化为直观内容，引导学员对所学的知识进行自我的追求和探索，帮助学员加深对教材的理解[3]。我科自2018年3月起在置管过程运用体位管理结合情景模拟教学法，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

把2017年6～2019年2月置PICC管的372例患儿分为对照组与观察组，把2017年6月～2018年2月置PICC管的186例为对照组，胎龄26+5～41+6周，中位胎龄（32.86±0.58）周，体重740～4200 g，平均1814 g，2018年3月至2019年2月置PICC管的186例患儿为干预组，胎龄为25+1～41+6周，中位胎龄（32.32±0.26）周，体重750～5500 g，平均体重1746 g，两组患儿一般资料比较，差异无统计学意义(P＞0.05)，可比。

1.2 研究方法

1.2.1 对照组

实施常规操作，置管由在组护士直接操作。

1.2.2 观察组

（1）成立PICC规范化管理小组：由护士长担任组长，负责监督，组员由主治医师、3名具有PICC穿刺资格护士、职称为主管护师及以上的护士组成。观察组置管时，先对在组护士进行体位管理结合情景模拟培训；置管后，两组进行相同护理；比较两组置管完成效果及并发症发生情况。（2）情景模拟教学法培训流程：①理论知识培训：新生儿PICC置管流程及各静脉的解剖位置；②操作培训：体表置管长度的测量体位、置管前消毒体位及不同置管部位的体位摆放，所有操作培训均在模拟场景下进行操作。科内护理人员每年至少参加1次置管中体位管理的模拟演练。（3）体位管理 三人组成一个操作团队，包括主操作者，辅助操作者及助手，按操作流程(评估与测量→准备物品→消毒→穿刺置管→固定→定位)，上腔静脉置管测量体位：患儿平卧，穿刺上肢外展90°，以穿刺点为起点，沿血管走向计算其到右胸锁关节内缘距离，并依据足月儿加1 cm、早产儿加0.5 cm对数据进行修正。下腔静脉置管测量体位为：患儿平卧，穿刺侧下肢外展，使大腿与腹股沟垂直，从预穿刺点沿静脉走向至脐，再由脐至剑突的长度。常规消毒、铺巾，消毒上肢，头偏向对侧肢体，尽量暴露消毒范围，选择静脉穿刺送管，辅助操作者送管动作轻柔，当导管头端到达肩部，主操作者嘱助手将患儿头转向穿刺肢体，下颌抵肩，尽量缩小锁骨下静脉与颈内静脉之间的夹角，使导管不易进入颈内静脉。若从大隐静脉穿刺时导管送至股静脉时应将患儿穿刺下肢往轴正中线平行靠拢，并嘱助手轻压患儿脐周，以避免腹壁压力过大发生导管异位及送管困难。置管成功后予固定，并通知床边 X 线拍片师进行定位，确认导管尖端所在的位置，经上肢静脉置入中心静脉导管，尖端在上腔静脉与右心房交界处为最安全。（4）置管后注意事项 置管护士填写置管护理单及维护单，并与责任护士进行交接班，告知其置管部位，长度及外露，如出现局部发红、按压穿刺肢体时患儿哭闹不安、手臂肿胀等情况及时告知主管医生及静疗护士；为防止导管滑脱，应加强交接班环节质量，每周固定专职护士进行PICC规范化维护，贴膜固定平整。

1.3 统计学方法

采用SPSS 20.0统计学软件进行分析，计量资料采用（±s）表示；计数资料以（%）表示，采用x2检验、t检验，P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结 果

2.1 两组PICC置管操作完成效果比较

观察组一次性成功率高于对照组，异位率及失败率低于对照组，P＜0.05。见表1。

表1 两组PICC置管操作完成效果比较

2.2 两组置管后并发症情况比较

对照组并发症发生率低于对照组（P＜0.05）。见表2。

表2 两组PICC置管后并发症发生率

3 讨 论

3.1 有利于护士快速进入助手角色

情景模拟培训弥补传统教学法“遇到问题再指导”的不足，解决培训与临床实际脱节的问题，模拟演练结束后的参与式反馈使受训护士通过回忆模拟演练的全过程，以事件发生的时间轴为主线进行讨论和沟通，引导护士进行反思性评判分析，主动发现可取之处和不足之处[4]。深刻认识问题后通过反复练习纠正，提高受训护士在配合PICC置管工作中的预见性。

3.2 有利于提高新生儿PICC一次置管成功率

早产新生儿需外界为其提供营养物质，而PICC为患儿提供了一种安全、可靠、易于护理的深静脉置管途径，是有效抢救危重新生儿不可缺少的技术。提高一次置管成功率，避免反复穿刺给新生儿带来的痛苦以及造成的血管壁损伤，减少静脉炎的发生[5-6]。观察组一次性置管成功率优于对照组，而异位率、穿刺失败率、并发症发生率却低于对照组。在体位管理过程中置管体表长度测量时体位摆放，体表外置管长度测量的准确性使导管尖端更易到达理想位置；在消毒上肢时，将头部转向对侧，尽量暴露消毒部位，据不同置管部位，进行不同体位摆放，使护士更易操作。

3.3 有利于减少导管异位率

导管末端是否在上下腔静脉内是衡量PICC 在位与异位的标志。导管异位发生可直接影响PICC导管使用时间，增加其他并发症，如感染、肢体肿胀、疼痛。对在组护士进行正确的体位管理培训，使其在置管过程中进行正确的体位摆放，更有利于找准置管部位，降低置管导管异位率。要求操作者及助手要熟悉和了解静脉的解剖结构及走向，并做好配合，在送管过程中要及时进行体位调整，按照正确的体位管理方法，以提高一次性置管成功率，减少新生患儿的痛苦[7]。

综上，在进行新生患儿PICC置管时，对操作护士进行体位管理结合情景模拟教学法培训，有利于护士快速进入角色，灵活运用体位管理，从而提高置管一次成功率，减少导管异位率，减轻患儿的穿刺痛苦。