12例支气管腺样囊性癌临床特征及治疗预后分析

房延凤 李王平 金发光 李 傲 鲁 曦 张红军 南岩东

支气管腺样囊性癌是一种少见的涎源性肿瘤，组织形态与涎腺腺样囊性癌一致[1-2]。主要临床表现可见慢性咳嗽、喘息、进行性加重的呼吸困难、中心气道狭窄，临床表现缺乏特异性，易误诊漏诊，既往报道被误诊为慢性支气管炎、支气管哮喘并进行治疗[3-5]。主要治疗方法以手术和放疗为主，近年，伴随内镜技术的普及及发展，支气管镜下介入治疗开辟了新的途径[6-10]。本文回顾性分析2012年2月至2018年2月于我院确诊并治疗随访的12例支气管腺样囊性癌患者临床特征及治疗预后，望有助于临床诊治，现报道如下。

对象与方法

一、研究对象

选择2012年2月至2018年2月就诊唐都医院呼吸科确诊并治疗随访的12例支气管腺样囊性癌患者，病历查阅其病史、一般情况、治疗经过及复发转移情况。电话随访病情变化及存活情况。

二、研究方法

1. 治疗方法：所有患者均在全麻下行支气管镜下治疗，分别用电圈套器、冷冻、氩气刀、钳夹、电针、电刀、狄激光、硬镜旋切等方式去除肿瘤组织，气管塌陷、病变弥漫者置入镍钛合金支架，整个治疗过程部分患者接受了放化疗。

2. 疗效判断：对治疗前气管及支气管的狭窄部位、狭窄程度、气促指数、PS评分、基线转移进行评估。按美国胸科协会评级方法将病例狭窄程度分6级：0级：无狭窄；Ⅰ级：≤25%；Ⅱ级：25～50%；Ⅲ级：50～75%；Ⅳ级：75～90%；Ⅴ级: 90～100%。气促指数分5级：0级：正常；1级：快步走时出现气促；2级：平常速度步行时出现气促；3级：平常速度步行时因出现气促而停止步行；4级：轻微活动后出现气促。疗效评价：近期疗效以镜下治疗后症状即刻缓解为准，分四级：Ⅰ级缓解：可见的狭窄缓解75%以上，持续3个月；Ⅱ级缓解：狭窄缓解50%～75%，并持续3个月；Ⅲ级缓解：狭窄缓解25%～50%，并持续3个月；Ⅳ级缓解：狭窄缓解25%以下，黏膜仍有病。

3. 随访及干预：全部患者术后常规1～3个月复查支气管镜，若出现气短加重等症状随时行支气管镜观察气道内情况，必要时多次镜下反复治疗；所有患者均用电话行生存时间的随访。

三、统计学分析

疗效计算按临床有效率证义为：Ⅰ级+Ⅱ级缓解/总例数×100%；临床受益率定义为：Ⅰ级+Ⅱ级+Ⅲ级缓解/总例数×100%计算。

结 果

一、一般情况及临床特点

12例患者中，男1例，女11例，最小年龄39岁，最大年龄69岁，中位年龄53.5岁，均无吸烟史，既往未患肿瘤、结核、特发性肺纤维化、慢性阻塞性肺疾病，也未发生真菌等感染。主要症状咳嗽、咳痰、气短，3例有咯血，1例有胸痛；气促指数2级5例(41.67%)，3级3例(25.00%)，4级4例(33.33%)；发生于主支气管上段的2例(16.67%)，发生于主支气管中下段的8例(66.67%)，左右支气管的2例(16.67%)，见表1。

二、检查治疗及效果

胸部CT上5例表现结节，4例占位，2例钙化，1例肉芽；支气管镜下呈新生改变，4例表现结节样，3例菜花样，3例肉芽样，2例球形；狭窄程度Ⅰ级2例，Ⅱ级1例，Ⅲ级3例，Ⅳ级3例，Ⅴ级3例；PS评分2分8例，1分4例。1例右肺全切，11例先后多次行2种以上的支气管镜下介入治疗，3例还接受了放疗，另3例接受了化疗(次数、方案不等)；Ⅰ级缓解率、临床有效率、临床受益率均100%，见表2。

表1 12例患者基本情况及临床特征

表2 12例患者检查治疗方式及效果

三、基线及复发转移情况及生存期随访

基线转移：8例患者无(66.67%)，2例肺部，1例骨，1例胸椎；复发转移最早发生在确诊11个月后，最晚发生在确诊84个月后，4例无复发转移(33.33%)；生存时间均大于5个月，见表3。

讨 论

支气管腺样囊性癌起源于气管黏液腺上皮，据报道占呼吸系统肿瘤2%[11]，在气道肿瘤发病率中居第二位[12]，然而，杨海堂等[6]报道气管腺样囊性癌已成为上海市胸科医院收治的气道原发肿瘤主体。其好发于气管及主支气管，气管中下段尤为多见，较小支气管较少发生[13-15]。40～50岁人群好发，发病率无显著性别差异，与吸烟无相关性，这与本组资料基本相一致[16-19]。

既往报道，相比较支气管腺样囊性癌生长缓慢，早期临床特异性症状往往不明显，多表现咳嗽、气短，既往未发现与特殊疾病史有关，胸部X线片不易发现，从症状出现到确诊可经历2年之久，因此临床上易误诊漏诊[20-21]。相比较，胸部CT可以发现管腔内外肿块及管腔的狭窄程度，既往文献依据CT表现将其分为广基型、腔内肿块型、腔内外肿块型、浸润型，本组患者胸部CT上5例表现结节，4例占位，结节和占位表现占到了75%[22-23]。支气管镜下以结节样、菜花样、肉芽样为主要表现。

表3 12例患者基线复发转移情况及随访

支气管腺样囊性癌为低度恶性肿瘤，手术切除为其主要治疗方式，但因支气管腺样囊性癌易浸润附近血管、淋巴管及神经，沿神经周围及黏膜下扩散的特性导致无瘤切除很难做到，有报道40%～55%的术后切缘癌细胞病理呈阳性，局部复发较常见，而支气管腺样囊性癌对放疗敏感，切缘癌细胞阳性或无法手术的放疗也为较理想的治疗方法[24]。另外，复发可导致气道梗阻，对于病变广泛或各种原因导致无法手术的患者，支气管镜下圈套、氩气刀、冷冻、硬镜旋切、电针、电刀、支架可解除气道梗阻，破坏肿瘤，延长生存期[25-27]。王洪武、金发光[28]等提出较大的管内型、内镜下切除难度大的支气管腺样囊性癌且技术条件许可时可考虑置入支架，因一旦发生气道梗阻，可迅速危及生命[29]。陶梅梅等[30]报道支气管镜下各种介入方法治疗支气管腺样囊性癌的效果相近，且近期并发症无显著差异。本组12例患者狭窄程度重，以Ⅲ级、Ⅳ级、Ⅴ级为著，各占3例，PS评分2分的占据66.67%，除1例手术切除外，其余的均进行过支气管镜下治疗，治疗次数方法不等，费时短，均达到了Ⅰ级缓解的效果，且无严重并发症发生。另外，既往大部分文献未报道化疗在其治疗中起重要作用，首选单药化疗疗效差，但可以考虑用于治疗手术无法切除或已有远处转移病灶的患者，本研究有4例患者在有远处转移时进行了化疗。

支气管腺样囊性癌一部分早期已存在肺内转移结节，处于静息状态，这些亚群可能相对恶性度更高，存在易复发和早期转移风险，但目前仍需大样本研究来证明，而且这与某些报道总生存率5年为52%～100%，10年为29%～90%存在较大差异有关[31]。总体来说，支气管腺样囊性癌生存率相对较高，可能存在恶性度较高的亚型比例较低。本组8例(66.67%)无基线转移，复发转移最早在确诊11个月后，转移部位以双肺、骨最为常见，生存时间均大于5个月，已有生存时间7年，甚至生存时间超过7年的患者。因此，整合一个分级系统包含不同组织形态类型和实体成分比例，可能对不同亚型的预后有预测作用。

最后，本文还存在一些不足之处，样本量小，入选病例除1例手术外，其余均未手术。对于手术切除肺内转移灶可能会延长生存期的支气管腺样囊性癌并非手术禁忌证也未涉及，因此，对于支气管腺样囊性癌的罕见性及异质性存在选择性偏倚，可能也会影响分析效度。