郁病辨证标准的研究进展

代刚翔 林亚明

【摘要】目的：通过对郁病辨证标准的回顾，了解目前辨证标准的现状。方法：查阅中国知网（cNKI）、万方据库（wF）有关郁病辨证标准近30年左右的相关文献，并进行总结分析。结果：郁病有多个辨证标准同时存在并应用于临床，各个标准无具体量化指标。结论：现存的各个郁病辨证诊断均有较多不足，尚缺乏全面的、规范的、量化的统一标准，值得在该方向上进行研究。

【关键词】郁病;辨证标准

郁病是一类情志不舒、气机郁滞导致的以心情抑郁为主证，可伴有情绪不宁胸部满闷、胁肋胀痛，或易怒易哭，或咽中如物梗塞等表现的病症。属于狭义之郁。相当于现代医学中的抑郁状态、焦虑状态、抑郁伴焦虑状态和焦虑伴抑郁状态等。

随着近年来工作、生活节奏越来越快，心身疾患的发病率也在增高。目前，抑郁障碍己成为全球第四大致残疾病;据世界卫生组织（WHO）统计，目前全球抑郁障碍的发生率为3.1%，而在发达国家己上升到8-10%。一项多中心、大样本、横断面设计的研究结果示抑郁障碍的患病率为12%，焦虑障碍为8.6%、抑郁焦虑共病为4.1%，远高于一般人群的患病率。此外，有资料显示抑郁障碍所致的自杀是我国死亡原因的第5位，是14～34岁人群的首位死亡原因。目前，我国普遍存在对此类疾病识别诊断率低，尤其是非精神科医生，从而不能有效干预，造成了医疗资源的浪费和医患矛盾的加深。所以如何对郁病进行正确识别和诊断，是目前医学界的关注问题之一。

中医治疗郁病由来己久，但由于各时期医家认识的不同，形成了不同辨证体系，对郁病的治疗也有着各自的认识。尽管近年来对于郁病证候量化标准进行了大量的研究，但直到目前为止，仍尚未形成全面的、规范化、统一的标准，这对郁病的深入研究和学术交流创造了障碍。现将辨证标准变化综述如下：

1郁病的辨证与诊断标准研究

1.1近年来郁病证候研究

王永炎院士主编的《中医内科学》将郁病分为肝气郁结、气郁化火、血行郁滞、痰气郁结、心神惑乱、心脾两虚、心阴亏虚、肝阴亏虚八个证型。周仲瑛主编普通高等教育“十五”国家级规划教材《中医内科学》将郁病分为肝气郁结、气郁化火、心神失养、心脾两虚、痰气郁结、心肾阴虚六个证型。2007年《中医脑病学》中，将郁病划分为八个证型肝气郁结、气郁化火、肝郁脾虚、血行郁滞、心脾两虚、忧郁伤神、肾虚肝郁、肝胆湿热。赵志付根据《内经》“人之有声也，有阴有阳，有短有长，有柔有刚”之论，提出了“刚柔心身论”，并提出了“刚柔辨证”的辨证体系，分为两纲四型十六证，其中四型分别为：柔实证、柔虚证、刚实证、刚虚证;十六证包括：肝火上炎证、肝气上逆证、心肝火旺痰疲互结证、心肝火旺证、肝肾阴虚肝阳上亢证、心肝阴虚证、肝肾阴虚风动证、阴损及阳证、肝郁气滞证、肝郁血疲证、肝郁脾困湿阻证让、肝郁脾虚证、肝郁痰阻证、脾肾阳虚证、心胆气虚证、阳损及阴证。梁媛等对《临证指南医案》郁病篇总结得出肝郁脾虚证、气郁化火证、痰气互结证、肝气郁结证、痰热证、肝阳上亢证、肝肾阴虚证、瘀血阻络证、肝火犯肺证、肝气犯胃证、心阴不足证、肝阴不足证、心脾两虚证十三个证型。基于2001-2010年多个数据库文献的一项证素研究归纳了郁病的主要证型有：肝气郁结、心脾两虚、肝郁脾虚、肝肾阴虚、肝郁痰阻;与心、肝、脾、肾四个病位类证素及气滞、气虚、阴虚、血虚四个病性类证素密切相关。而另一项通过分析405例郁病患者的证素研究得出了郁病的三种常见证素组合肝脾气滞、心脾气虚、心肝脾气滞;与肝、脾、心、气滞、气虚五個证素密切相关。

此外，部分学者通过对文献的总结，认为肝逆证应当是区别于肝气郁滞证的一个重要证型，肝阳虚证应当被纳入郁病的辨证分型当中。

通过对以上的研究结果，我们可以知道，郁病的证型分型始终以五脏分型，即脏腑辨证为主，肝郁气滞为基本证型;且一些证型被不断认识总结并应用于临床。

1.2郁病辨证标准回顾

为规范行业标准，更好的指导科研及临床，从20世纪90年代开始陆续有不同的标准发布。《中医内科病证诊断疗效标准》（1994）规定了气郁化火、肝气郁结、忧郁伤神、阴虚火旺、心脾两虚五个证型。国家中医管理局2010年颁布的《22个专业95个病种中医诊疗方案》分为肝郁气滞证、肝郁脾虚证、肾虚肝郁证、心脾两虚证、肝胆湿热证五个证型。全国脑病重点专科抑郁症协作组于2011年发布的《抑郁症中医证候诊断标准及治疗方案》中将郁病证型分为肝郁脾虚、肾虚肝郁、心肾不交、心脾两虚证、心胆气虚、肝胆湿热证六个证型。

1.3郁病辨证诊断存在的问题及思考

目前，郁病的辨证诊断存在着得问题是缺乏统一的、全面的、规范化、量化的标准指导科研及临床诊疗。现行的各个标准，多是根据中医专家的临床经验总结得出，通过比较各个辨证标准，我们不难发现两方面的问题：

一方面，各个标准之间的证型分型有多有少，对相同证型的描述存在差异，或是同一描述在不同标准中分布于不同的证型当中，这就造成了行业内的相关研究存在差异，缺乏一致性。

另一方面，所有的标准在证型诊断方面均为定性标准，没有定量标准，这使得在进行一些需要具体量化的科研工作中缺少客观量化指标，造成了科研结果的不确定性。

此外，一些所谓少见证型的总结应用侧面说明在当下的辨证诊断标准中的辨证分型是临床常见证型，一些临床存在，但少见的证型会被忽视，造成了这些标准缺乏全面性。

造成以上不足之处的主要症结在于中医辨证灵活性大，且随着研究的不断深入，己经不能完全概括所有的证候，再加上个人经验、传承学派等原因，导致了不同的标准的存在和应用。因此，全面、规范、量化的“统一标准”是目前研究的重点之一。

“统一标准”是行业发展的趋势，近年来在国家的大力支持和众多学者的努力下进行了大量标准化的研究，如《中医病证诊断疗效标准》《中医临床诊疗术语》等标准的推行，大大促进了中医药的发展。有学者提出了从病证结合入手，以证候要素的提取为前提，选取合适的数理统计方法为关键的标准化研究思路是目前较为统一的观点。证素辨证体系对标准化研究。证素是组成证候的最小单位，不同证素的组合形成了各种简单或复杂的证型，通过对证候的证素拆解，再组合为证名的方法，可以准确抓住疾病当前的本质，对各种灵活复杂、动态的证达到以简奴繁的层次。以“证候一证素一证名”模式的证素辨证体系，对解决郁病“统一标准”问题是非常重要的解决途径。

2结语

郁病正逐渐成为严重危害人类身心健康的疾病，给个人、家庭及社会均带来巨大的负担。正确识别和处理郁病，是我们每一个医生需要迫切关注的问题。关于郁病的诊断，尽管多个机构都发布过相应的辨证诊断标准，现代医家从文献及流行病学调查等方面对郁病的病因病机及辨证诊断均进行了大量的研究，但到目前为止，仍未出现一个全面、规范、量化统一的标准应用于临床。因此，规范统一郁病辨证诊断标准，对于提高该病的诊断和治疗水平，更好的服务患者是有巨大意义的。