探讨在直接经皮冠脉介入治疗中半剂量欣维宁对急性ST段抬高型心肌梗死男性患者的疗效

张爱华 沈彬 赵勇 张宇晨 朱正炎 张建国 马军力

【摘要】目的：探讨半剂量血小板膜蛋白（GP）Ⅱb/Ⅲa受体拮抗剂在男性急性心肌梗死患者直接PcI治疗的疗效及安全性。方法：连续入选2015年12月至2017年12月在我院心内科就诊并行直接PcI的急性sT段抬高型心肌梗死患者200名，分为半剂量组和常规剂量组，观察出血等并发症。结果：半剂量组104例，常规剂量纽96例，2组间基础，临床资料无统计学差异（P>0.05）。出血的并发症半剂量组与常规剂量组相比较，为4.8%：13.5%，P<0.05，统计学上有差异;术后支架内血栓形成的并发症相比较，P>0.05，无统计学意义;血小板减少在常规剂量组术前及术后24小时比较，P<0.05，统计学上有差異。结论：半剂量欣维宁在男性急性sT段抬高型心肌梗死患者行直接PcI治疗中使用是安全有效的，我们建议在高出血风险患者使用半量欣维宁抗血栓治疗。

【关键词】替罗非班;男性患者;急性sT段抬高型心肌梗死;经皮冠脉成形术

随着社会的发展及心血管危险因素的增加，心肌梗死患者人数在逐渐上升，并成为全世界主要的死亡原因之一，我国急性心肌梗死发病率同样呈现增长势态，China-PEACE研究发现，我国住院急性心肌梗死（AMI）患者己从2001年的3.7/10万增加到2011年的15.8/10万，而至2030年中国罹患心肌梗死的人数将达2300万。直接经皮冠脉介入治疗（PcI）是的治疗急性sT段抬高型心肌梗死（sTEMI）的首选方案，是实现再灌注治疗的最有效手段。但AMI患者血栓负荷重，严重影响PCI的疗效及患者的预后。近20年来再灌注后的抗血小板治疗被公认为最有效治疗手段，并在抗血小板治疗方面取得了很大的成绩。早期应用血小板膜蛋白Ⅱ b/Ⅲa受体拮抗剂（GPIs）可增加梗死相关血管（IRA）血流，改善再灌注治疗的效果和预后，但可能会带来的出血等并发症。男性患者是急性心肌梗死的高发人群，如何选择合适的治疗方案在强化抗栓的同时又能尽可能减少出血、血小板减少及支架内血栓形成等并发症的发生，是摆在我们面前的一大难题。本研究意在探讨半剂量的1I b/Ⅲa受体拮抗剂在男性STEMI患者直接PCI治疗的疗效及安全性。

1对象和方法

1.1研究对象

连续入选2015年12月至2017年12月在我院心内科就诊并行直接PCI的急性ST段抬高型心肌梗死患者。

1.1.1入选标准

（1）年龄：≥18岁，<80岁;

（2）缺血性胸痛持续30分钟，症状发作24小时内，血清心肌酶谱增高，心电图至少2个以上相邻胸导ST段抬高0.2mv以上或肢体导联抬高0.1mv以上;

（3）患者及家属同意接受PCI治疗并同意使用替罗非班及相关药物;

（4）冠状动脉造影确定梗死相关血管并适合行PCI治疗。

1.1.2排除标准

（1）按照CRUSADE出血风险评：评分结果为极高危。

（2）1个月内曾行冠脉搭桥术;

（3）有抗凝治疗的禁忌症;

（4）对治疗方案中的任何药品成分不能耐受或过敏者;

（5）不愿意签署知情同意书者。

1.1.3终止标准

（1）出现严重的药物相关性不良反应

（2）使用药物所引起的严重出血;

（3）本次冠脉造影提示患者需要行冠脉搭桥术。

1.2研究方法

1.2.1入选AMI患者，按照随机分配入组的原则，分为半剂量组和常规剂量干预组

术前给药：两组患者均于明确诊断后即刻给予阿司匹林300mg以及氯吡格雷600mg，同时常规给予冠心病的标准治疗。半剂量组欣维宁（盐酸替罗非班氯化钠注射液，远大医药有限公司生产）的使用方法为：在PCI前经导管冠脉内10分钟静脉注射10ug/kg，随后0.075ug/kg.min静脉滴注持续24小时。常规剂量组欣维宁的使用方法为：PCI前经导管冠脉内10分钟静脉注射l0ug/kg，随后0.15ug/kg.min静脉滴注持续24小时。PCI术：采用经股动脉或桡动脉途径，由熟练的心脏介入医师完成PCI术，PCI标准符合中华心血管学会经皮冠状动脉介入指南。

1.2.2观察指标

（1）术前及术后24小时及7天的血小板的变化。

（2）心功能观察指标：监测术后24小时脑自然肽氨基端前体蛋白（NT-pr0BNP），左心室射血分数（LVEF）。

（3）术后出血情况评估：出血并发症按TIM]出血分级标准：

1.大量出血：包括颅内出血，大出血及明显出血，使血红蛋白（Hb）降低≥50g/L或红细胞比容（HCT）降低≥15%：

2.少量出血：自发血尿、呕血、咯血，可觉察出血，使Hb降低≥30g/L或HCT降低≥10%;未觉察出血，使Hb降低≥40g/L，但Hb<50g/L或HCT降低≥12%;HCT<15%;

3.不明显出血：血液丢失未达以上标准。

（4）血小板减少症：定义为用药前血小板计数正常，而用替罗非班后血小板计数较用药前下降50%。

（5）支架内血栓：包括急性支架内血栓和亚急性支架内血栓，前者发生于PCI术后24小时内，后者发生于PCI术后1～30天。

（6）后7天及30天内MACE情况评估：包括靶血管再次血运重建（UTVR）、急性心肌梗死（AMl）、心源性死亡。

1.3统计方法

计量资料以x±s表示，计数资料以频数和百分率表示及x2统计，P<0.05为显著差异性标准。数据统计均用SPSSl7.0软件包处理。

2结果

2.1一般资料

共收入患者200名。半剂量组：104例，平均年龄为52.61±10.73岁;常规剂量组：96例，平均年龄为54.35±11.17岁。两组的基本临床情况：消化道溃疡史、反流性食管炎史、陈旧性心肌梗死、高血压、糖尿病、陈旧性脑卒中、高脂血症、既往PCI病史以及心肌梗死部位定位、术前并发症、介入途径（股动脉、桡动脉）、冠脉血管病变支数（单支、双支、三支）相比较，P>0.05，均无统计学上的差异。

2.2相关观察指标之间的变化

在血小板方面比较，见表1。在术前、术后24小时以及术后7天两组比较P>0.05，无统计学上的显著差异;而对于半剂量组术前及术后24小时比较，术后较术前略降低，t=1.294，P=0.202>0.05，未达到统计学上的显著差异，而对于常规剂量组术前及术后24小时比较，t=2.022，P 0.049<0.05，术后较术前略降低，并达到统计学上的显著差异。

两组患者植入支架个数、材质、直径，以及术后血栓形成、心功能两组经比较，P>0.05，均未有统计学上的显著差异;术后出血并发症，P<0.05，有统计学上的显著差异，见表。

术后发生死亡病例各1例，经比较，X2=0.002，P=0.965>0.05，无统计学上的显著差异。半剂量组为非出血相关性死亡，常规剂量组为血小板严重降低引发继发性出血造成的死亡。

3讨论

急性ST段抬高型心肌梗死其发病机制是冠状动脉易损斑块破裂，血小板聚集、血栓形成，使心肌供血持续减少或终止，引起心肌细胞严重缺血或坏死。其中，血小板活化聚集在血栓形成过程中发挥先导而关键的作用。

血小板糖蛋白Ⅱb/Ⅲa受体拮抗剂自诞生以来己被广泛用于临床治疗，取得了良好的治疗效果。2004年欧洲心脏病学会（ESC）专家共识己将其列入AMI直接支架成形术使用的IA类适应证。在2013ACC/AHA的急性心肌梗死治疗指南推荐中推荐：急性心肌梗死在直接PCI中联合应用替罗非班安全有效的再灌注手段，可明显降低PCI术后的心血管事件。同时有研究显示：直接PCI术中与肝素和阿司匹林及氯吡格雷合用是安全有效的。

冠状动脉粥样斑块破裂后，内皮下胶原组织暴露，使血小板激活。激活的血小板糖蛋白表面Ⅱ b/Ⅲa受体暴露，与凝血因子I相结合，从而使血小板通过凝血因子工桥联作用粘聚成团，称之为血小板聚集，血小板聚集在血栓形成中发挥最关键的作用。替罗非班通过可逆性、选择性地与血小板膜Ⅱb/Ⅲa受体结合抑制血小板聚集和血栓的形成，其抑制作用与剂量成正比。替罗非班能通过其强有效的抗血小板作用，减少病变部位血栓负荷，抑制血小板激活过程中缩血管和炎症物质的释放，减少PCI过程中微血栓脱落和微栓塞的发生。替罗非班能通过显著增加一氧化氮（N0）合成酶活性（达59%），使血浆N0浓度明显提高，从而增强内皮细胞介导的扩血管作用，显著降低“无复流”现象达56%以上，可以有效提高心肌细胞水平再灌注，缩小心肌的梗死面积，增加左室射血分数及术后TIMI3级血流，降低心衰发生的风险，同时显著降低AMI患者直接PCI术后不良心脏事件的发生率，并且未增加出血等不良风险。

上述研究均是基于应用大剂量和常规剂量的替罗非班，目前其应用过程中尚存在争议，有人建议应使用大剂量替罗非班才能达到其有效作用，但是也有人认为大剂量替罗非班未必能达到良好的获益/风险比，其引起出血及血小板減少的风险亦不可忽视。B0ersma等的分析结果表明：直接PCI术中使用GP Ⅱ b/Ⅲ a受体抑制剂组，其大出血的发生率高于对照组（2.4%：1.4%，P<0.01），但颅内出血发生率两组相仿（0.09%：0.06%，P>0.05），常规剂量欣维宁出血及血小板减少等不良反应亦显著增加。另外有研究显示：低剂量替罗非班对急性冠脉综合征接受急诊PCI的患者是安全的，并不增加心血管事件的发生率。

本研究中，虽然出血并发症按出血量进行划分的各亚组相比，P>0.05，但按是否出血划分相比较，P<0.05，这可能与入组病例数有关，故而仍需扩大样本量，进一步探讨。总之，半剂量与大量欣维宁相比，两组间支架内血栓形成等并发症无增加，但可以明显减少出血、血小板减少的并发症发生。因此，半剂量的欣维宁在男性AMI患者行直接PCI治疗中的使用是安全有效的，我们建议在高出血风险患者使用半量欣维宁抗血栓治疗。

（通讯作寿：沈彬）