超声多普勒子宫动脉血流监测诊断前置胎盘植入的研究

马 飞，高小瞻，王 熙，韩 庆

(三峡大学第二人民医院/宜昌市第二人民医院超声科，湖北宜昌 443000)

前置胎盘(placenta previa)是指孕28周后，胎盘位于子宫的下段，胎盘的下缘到达或完全覆盖宫颈的内口，位置低于胎先露部。胎盘植入发生于子宫下段蜕膜完全或部分缺失。既往有剖宫产或前置胎盘史的孕产妇胎盘植入的风险更高。有研究报道，既往有1次和3次或更多次剖宫产史的孕产妇中，胎盘植入的发生率分别增加了24%和67%。为救治母儿生命而提前结束妊娠，会增加早产的发生率，且新生儿的存活率也会降低[1]。近年来前置胎盘发生率逐渐上升达 0.28%～2.00%[2]。随着二孩政策开放，剖宫产率上升(包括选择性剖宫产和早产)伴随高龄孕产妇的增多，与前置胎盘有关的病例数量及其复杂程度在未来仍将持续上升[3]。

随着影像技术的发展，前置胎盘可以及早诊断[4]。据最新的英国皇家妇产科医师学院(RCOG)指南，现在应用于检测前置胎盘的金标准是通过在妊娠20周时进行阴道超声(TVS)来检查其位置。如果在TVS检查时怀疑胎盘植入，可以使用MRI来进一步评估。但国内前置胎盘伴出血患者一般难以接受这一做法，因此国内超声医师仍然选择经腹部超声进行检查，增加了观察的难度[5]。因此经腹部超声准确诊断前置胎盘及植入，对产前临床指导、干预及选择合理分娩方式有重要意义。本研究拟通过经腹部超声检测前置胎盘患者子宫动脉血流，以期评估其在诊断前置胎盘植入的临床价值。

1 资料与方法

1.1一般资料 选择2014年6月至2018年6月在本院妇产科门诊随访以及住院的46例前置胎盘患者(在剖宫产分娩时，其中28例发现无胎盘植入，18例有胎盘植入，均经子宫切除标本病理证实)及30例正常妊娠孕产妇。所有纳入对象在妊娠28～33周接受子宫动脉多普勒超声检查。排除标准：双胎，孕妇合并心血管疾病，凝血功能障碍，子痫前期，甲状腺功能障碍，肾病以及胎儿畸形等。

1.2方法

1.2.1问卷调查 对孕产妇进行一个简单的问卷调查，包括年龄，末次月经，胎次，流产史，既往剖宫产史，以及是否曾经进行过任何子宫手术或采取任何避孕措施详细记录。跟踪记录分娩时的孕周。

1.2.2超声多普勒检查 通过使用具有宽频探头的GE Voluson E8记录多普勒流速波形。孕妇仰卧位，将超声探头置于孕妇的腹股沟上方，彩色超声多普勒血流成像图需同时显示子宫动脉和髂外动脉，在子宫动脉和髂外动脉相交处附近获取子宫动脉的血流速度频谱图，进行测量时，使用小于30°的取样角度。通过利用彩色多普勒在髂外动脉旁的交叉点进行子宫动脉的主要分支的识别。当获得3个连续均匀波形时，测量子宫动脉参数子宫动脉阻力指数(UARI)、子宫动脉搏动指数(UAPI)，见图1。

图1 子宫动脉和髂外动脉相交处附近的子宫动脉血流速度频谱图

2 结 果

2.1与前置胎盘无植入组相比，前置胎盘植入组的孕产妇年龄中位数，既往分娩次数，流产次数和剖宫产次数明显增加。两组进行超声监测的孕周没有明显差异。与前置胎盘无植入组的UAPI(0.57±0.12)相比，前置胎盘植入组的UAPI(0.51±0.08)显著降低，(P=0.018)，见表1。

表1 前置胎盘无植入组和植入组特征参数

续表1 前置胎盘无植入组和植入组特征参数

2.2对年龄、流产次数、分娩次数、剖宫产次数及UAPI进行Logistic回归分析，结果显示两次及以上分娩次数、剖宫产次数及UAPI是前置胎盘植入的独立危险因素。2次及以上分娩次数，胎盘植入的优势比为2.26(P=0.014)，既往剖宫产1次胎盘植入的优势比为5.28(P=0.012)；剖宫产2次及以上，胎盘植入的优势比为7.04(P=0.008)。UAPI每增加0.01，胎盘植入的优势比降低0.93(P<0.01)，见表2。

表2 Logistic回归分析确定母体特征和产科危险因素对胎盘植入的预测

表3 UAPI、母体特征及其组合诊断前置胎盘植入的准确性

母亲特征：既往剖宫产，分娩次数，流产次数和年龄

2.3曲线下面积(AUC)评估UAPI、母体特征及其组合诊断前置胎盘植入的准确性。剖宫产次数曲线下面积为0.71，UAPI与剖宫产手术史结合可增加至0.76(P=0.042)。使用UAPI和母体特征的组合诊断前置胎盘植入物的AUC为0.79，差异无统计学意义(P=0.267)，见表3。

3 讨 论

目前前置胎盘的检查与诊断主要依靠超声检查，前置胎盘的诊断率大于95%，且超声具有安全、无创、可重复性强等优点，但超声检查缺乏特异性诊断表现，尤其较为严重的是合并胎盘植入，前置胎盘是胎盘植入的独立危险因素[6]，发生率高达 9.3%，可引起产时和产后大出血，严重危及母儿生命安全。

当子宫胎盘循环动脉血管阻力升高时，其上游的子宫动脉阻力也会增加，应用超声评价其上游的子宫动脉阻力可以间接评价子宫胎盘循环阻力[7]。评价子宫动脉血管阻力的临床常用指标有UAPI、UARI和子宫动脉血流频谱是否出现舒张期切迹(见图1)。当子宫胎盘血流阻力升高时，会表现为UAPI、UARI值升高，子宫血流频谱出现舒张期切迹。在正常妊娠的情况下，子宫动脉的血流阻力会随妊娠进展逐渐降低，而且子宫动脉血流频谱出现舒张期切迹的发生率也明显降低，当子宫动脉的血流阻力明显增高和舒张期切迹持续存在时，则提示子宫胎盘循环血量不足，常常会导致妊娠并发症和不良围生儿预后[8]。子宫动脉血流将是反映前置胎盘患者胎儿宫内情况的一项新型指标。子宫动脉血流监测在孕期对预测子痫前期、胎儿宫内生长受限(IUGR)、胎盘早剥和死产等因胎盘供血供氧不足导致的宫内缺氧和不良围生儿预后有较大的临床应用价值[9]，目前已证实前置胎盘胎儿脐动脉波形异常较正常妊娠多见[10]，然而，胎盘植入与子宫动脉多普勒测量之间的关系尚未进行过研究。

本研究结果显示，前置胎盘植入患者的UAPI降低；其次，超声多普勒子宫动脉血流监测和母体特征，如剖宫产次数，分娩次数，流产次数和年龄，都是胎盘植入的重要预测因素。单独的子宫动脉多普勒值可能不足以进行区分前置胎盘和胎盘植入，但是结合母体特征将提高诊断胎盘植入的准确性。