超声造影联合实时弹性成像评价HIFU治疗子宫前壁肌瘤疗效的价值*

魏 薇，胡 红△，但汉丽，江书碧，曾智鸿，封 玲

(重庆市江北区中医院:1.特检科；2.妇产科 400020)

近年来，子宫肌瘤发病率日益上升，在40～50岁最常见，可高达51.2%～60.9%[1]。虽然该病为良性肿瘤，但可引起下腹部包块、阴道流血等症状，影响患者生活和健康。手术治疗见效快，但为有创且具有一定的并发症。高强度聚焦超声(high intensity focused ultrasound，HIFU)作为一种非侵入性治疗方法，通过高能聚焦使肿瘤组织产生凝固性坏死，可明显提升肌瘤患者的治疗效果并有着很强的安全性[2]。在治疗中判断肿瘤是否完全坏死及对残余灶及时再次消融是提高疗效的重要因素，以往除应用常规彩色多普勒超声(简称彩超)外常采用增强磁共振，但费用较高。随着超声技术的发展，微泡造影能实时显示肿瘤血供及组织灌注，在消融治疗评价方面与增强磁共振效果相当[3]，弹性成像能提供组织弹性信息，反映组织硬度，目前也逐步应用于子宫肌瘤诊断[4]。本研究探讨超声造影联合实时弹性成像评价HIFU治疗子宫前壁肌瘤疗效的价值。

1 资料与方法

1.1一般资料 选择本院2016年6月至2018年5月子宫前壁单发肌瘤行HIFU治疗的93例患者为研究对象，年龄28～50岁，平均(35.12±3.32)岁，肌瘤93个，直径1.8～7.0 cm。所有患者分为观察组52例(其中43例采用超声造影，9例采用实时弹性成像)和对照组41例。本研究经医院伦理委员会批准，患者签署知情同意书。患者在参加本研究前未行任何治疗，排除严重心肺疾病，术前常规检查肝肾功能及血、尿、大便常规。所有超声检查均由两名有多年检查经验的超声医师进行。

1.2方法

1.2.1HIFU 仪器采用PRO2008型超声聚焦肿瘤消融机(深圳普罗惠仁医学科技有限公司)。声功率5 500 W/cm2，频率1.2～1.3 MHz，焦距范围130 mm，焦域大小3 mm×3 mm×11 mm。采用非麻醉下治疗，根据患者肌瘤的位置、大小及血供丰富程度适当调整参数。治疗全程在超声实时监控下进行，内置超声探头精确定位后开始勾边治疗，以由点到线、由线到面及由面到体的方式逐层扫描覆盖治疗靶区。

1.2.2彩超 仪器采用LOGIQ-E9彩色多普勒超声诊断仪(美国GE公司)，经腹探头频率为2～7 MHz，治疗前详细记录肌瘤的大小、回声，观察肌瘤内血流信号。对照组于HIFU治疗后立刻复查彩超，把肌瘤回声增强及未见彩色血流信号作为判断肿瘤坏死的指标，对肿瘤内仍然有彩色血流信号显示的区域判断为残留病灶，随即对其再次HIFU治疗。

1.2.3超声造影 造影剂为声诺维(意大利Bracco公司)，机械指数设为0.17，增益为10。使用前注入5 mL生理盐水，调配成混悬液，经肘前静脉注入造影剂2 mL，然后用5 mL生理盐水冲管。治疗前后实时观察肌瘤的范围及血流灌注情况，整个造影过程以动态图像存储。造影组HIFU治疗后立刻进行超声造影，以肌瘤造影无增强作为判断肿瘤坏死的指标，对肿瘤内及边缘仍然可见的灌注增强区域判断为残留病灶，随即对其再次HIFU治疗,见图1。

1.2.4实时弹性成像 采用GE LOGIQ-E9内置弹性成像软件，为压迫性弹性成像(RTE)。为避免位置过深对弹性成像的影响，本研究只选取前壁肌瘤作为研究对象。造影+弹性组于HIFU治疗前后增加弹性检查，切换至弹性模式，采用双幅实时显示，找到肌瘤的最大切面，调整取样框为肌瘤面积的2倍左右，操作者手动加压探头，待屏幕中央显示条全部呈绿色时冻结图像，弹性图的观察使用红、绿、蓝为主的彩色编码，病灶与周围组织的不同相对硬度使用不同颜色，以红→黄→绿→蓝的顺序代表组织由软到硬，以HIFU治疗后肿瘤内显示为绿色以下区域判断为残留病灶，随即对其再次HIFU治疗，见图2。

图1 超声造影

图2 实时弹性成像

1.2.5疗效评价 治疗后6个月行彩超及超声造影检查，记录肌瘤体积变化，测量各组患者肌瘤消融体积，计算体积消融率。肌瘤体积计算公式：V(cm3)=(1/6)×π×左右径×上下径×前后径。肌瘤消融体积为超声造影时的无回声，即无灌注的充盈缺损区，提示凝固坏死。体积消融率=V(充盈缺损区)/V(肌瘤)×100%。参照文献[5]标准，>50%为显效，≤50%为部分有效，0(无造影剂充盈缺损或仅有裂隙样充盈缺损)为无效。

2 结 果

所有患者在HIFU治疗后临床症状得到改善，二维可见肌瘤回声增强，彩超及超声造影均可见血供减少或消失。治疗后，造影+弹性组、造影组子宫肌瘤体积与对照组相比均明显缩小(P<0.05)，造影+弹性组与造影组无明显变化(P>0.05)，见表1。造影+弹性组及造影组消融疗效显效率均高于对照组(P<0.05)，造影+弹性组与造影组无明显差异(P>0.05)，见表2。

表1 治疗前后各组子宫肌瘤体积变化

表2 各组消融疗效比较[n(%)]

3 讨 论

HIFU是近年来无创治疗肌瘤的首选方法，研究表明与外科手术相比，其治疗子宫肌瘤的肌瘤复发率差异无统计学意义[6]。它通过超声波的能量聚焦产生瞬间热效应、机械效应、空化效应,使病灶发生不可逆的组织变性和凝固性坏死,达到破坏病变组织、吸收病灶的目的。HIFU治疗肌瘤成功的关键在于完全有效消融病灶，在术前选择方案、治疗过程中选择针对性治疗区域、把握治疗结束的时机、是否追加治疗等多个环节上采取合适的影像学方法评估非常重要，可减少过度治疗或治疗不佳等不良结局的发生[7]。

本研究结果显示，造影组及造影+弹性组的肌瘤体积缩小率、治疗的显效率明显高于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)。分析是由于在HIFU治疗前后采用超声造影及与弹性成像的联合对边界定位、血供观察、组织硬度比较等方面评估具有非常重要的作用。

常规彩超观察肌瘤简便易行，但对形态不规则、边界不清及位置较深的肌瘤测量会欠准确，实际上肿瘤的边界可能要大于常规超声测量的边界[8]。超声造影对于肌瘤边界的判断更为准确，较大肌瘤(≥3 cm)均可见典型的环状增强，与周围肌层有特征性的差别，也更易于鉴别肌瘤与正常肌层[9]，从而对HIFU消融时的边界定位给予更大帮助。

HIFU的空化效应可促进肌瘤的血管血栓形成，使微血管栓塞血管数目减少，故动态观察肌瘤的血供变化是判断消融治疗是否有效的关键指标。常规彩超对较大血管内流速较高的血流比较敏感，但肌瘤中心往往相对缺乏血供，所以容易显示肌瘤周边假包膜的环状血流而内部血流显示欠佳，消融前后观察肌瘤血供变化受到明显限制。研究表明，超声造影利用造影剂微泡在声场作用下的非线性效应，明显提高检出血流信号的信噪比[10]。也有学者证实超声造影用于HIFU治疗过程的消融效果优于增强磁共振组，认为其具有的实时动态显像能力可能是这种差别的原因[11]。

HIFU治疗中对残留病灶的补充消融也是非常重要的环节。超声造影对肌瘤内仍有血流灌注的活性区域及时再次治疗可以使消融率明显提高[12]。本研究证实超声造影能清楚显示消融后残留组织及坏死区域的无灌注情况，对残留病灶针对性再次消融，显效率明显高于对照组，证实超声造影显示肿瘤消融后是否有肉眼可见的增强，对HIFU的补充治疗可以明显提高疗效。但对于治疗前造影呈明显低增强的肌瘤来说，血流灌注肉眼不太容易辨识，治疗前后造影的变化不明显，对残留区域的判断不太确定，本研究结果显示造影+弹性组的显效率较造影组有所提高，说明联合弹性成像有一定的意义。关利铭等[13]研究表明HIFU治疗后肿瘤组织凝固性坏死，靶区血管破坏，血管弹性纤维出现崩解、断裂及分层现象，组织硬度增加。超声弹性成像是以组织间弹性系数为依据，根据不同组织受外力压迫下发生变形的不同程度来反映组织硬度的一种新技术。它能提供组织硬度和弹性数值，弥补常规超声的缺陷，更有利于显示病变定位[14]。最近有研究表明，超声弹性成像已成功应用于肝癌射频消融治疗后的疗效评估和复发判断[15]。利用消融后组织变硬的原理，把组织较软区域作为残余灶再次消融，从而提高消融率，为消融后疗效评价提供了一种新途径。造影+弹性组的显效率略高于造影组，但差异无统计学意义，可能与低增强肌瘤例数较少有关。

本研究消融无效的肌瘤，体积均较大且血供丰富，大的肌瘤容易发生变性，囊性变、玻璃样变等使其内部液体成分增加，超声能量不易沉积，消融效果受影响，这与学者提示肌瘤体积小于65 cm3的消融显效率较高一致[5]。近年研究表明，实时弹性成像对子宫肌瘤变性的诊断特异性较高，明显优于常规超声[16]，可作为HIFU治疗前评估手段之一。另外，HIFU治疗的关键在于热量聚焦，血供丰富的肌瘤治疗中热量被迅速带走，热量的散失会影响消融效果。王勇等[17]提示肌瘤的血流灌注越快，消融难度会增加，治疗效果也会较差。所以应用实时弹性成像与超声造影联合技术，不仅可早期筛查变性肌瘤，对于血供太丰富的肌瘤，可考虑其他方案。

综上所述，超声造影联合实时弹性成像可以帮助临床医生在治疗前充分预测效果制定方案，在治疗后可观察消融程度及范围，显示残留病灶并引导再次消融，从而提高HIFU治疗子宫肌瘤的临床疗效，适合在基层医院进一步推广应用。目前研究认为实时弹性成像具有一定的局限性，存在操作者依赖因素、检查深度及图像伪像等问题，从而限制了它的重复性，需要大样本、多中心研究进一步证实。