改善高血红蛋白对中重度OSA的疗效研究

苏晓艳 惠培林 马薇 周蕾 陈文娟 王金凤 陈雪萍 郭斌 范杰 杨军 谢宇平

(1 甘肃省人民医院睡眠医学中心，兰州，730000； 2 甘肃省人民医院病案室，兰州，730000; 3 甘肃中医药大学，兰州，730000)

阻塞性睡眠呼吸暂停(Obstructive Sleep Apnea,OSA)是一种睡眠时上气道反复塌陷、阻塞引起呼吸暂停和低通气，进而导致频繁发生低氧血症、胸腔内压力显著波动以及睡眠结构紊乱、交感神经活动增加，长期如此可致多系统及器官功能受损。临床中主诉有打鼾、头昏、胸闷、气短、日间思睡、记忆力减退、情绪障碍等，长期睡眠呼吸暂停伴反复血氧下降会增加心脑血管疾病发生的风险，甚至会导致猝死。

持续气道正压通气治疗(Continuous Positive Airway Pressure，CPAP)为国际上OSA治疗指南中的推荐治疗方案，可以通过纠正患者夜间缺氧治疗OSA。临床观察发现CPAP可以改善患者夜间缺氧，但对于缺氧导致的继发性红细胞增多并没有降低红细胞的作用。血细胞分离单采可以针对性地去除红细胞，快速降低红细胞比容及红细胞数量，纠正患者血液高黏状态，改善血液循环，从而可以降低中重度OSA患者猝死的风险。本研究通过分析比较快速降低高血红蛋白配合CPAP与单纯采用CPAP治疗中重度OSA的疗效，探讨快速降低高血红蛋白法在中重度OSA患者治疗中的作用。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取2016年1月至2018年1月甘肃省人民医院睡眠医学中心收治的血红蛋白浓度高于正常值的，明确诊断为中重度OSA的患者95例，其中51例给予CPAP联合血细胞分离单采治疗快速降低血红蛋白作为观察组，另外44例给予单纯CPAP治疗作为对照组。

表1 2组患者基本信息数据

注：对照组与观察组比较，*??P<0.05，上表中P值均>0.05，观察组和对照组的年龄、BMI和颈围分布无差异，具有可比性

1.2 纳入标准 所选中重度OSA诊断符合《阻塞性睡眠呼吸暂停综合症诊治指南》(2011年修定版)，即每夜至少7 h睡眠过程中，平均每小时睡眠中呼吸暂停及低通气发作次数按以下要求分类。其中15≤AHI<30次/h划分为中度OSA；AHI≥30次/h划分为重度OSA。

1.3 排除标准 1)其他类型的睡眠障碍(如周期性嗜睡、发作性睡病等)；2)其他系统疾病(如高血压病，慢性阻塞性肺疾病，慢性肾衰，肝性脑病，甲状腺功能减退症等)；3)排除导致上气道阻塞的各种病理因素；4)排除真性红细胞增多症和其他造血系统疾病。

1.4 研究方法 所有患者先进行问卷调查，问卷包括：1)受试者的基本信息；2)OSA患者的临床评价；3)ESS(Epworyhsleep score)评分；4)患者头昏、胸闷、发绀症状。所有研究对象均在睡眠实验室行多导睡眠呼吸监测(PSG)(Alice5，美国)(night:22:00-6:00)：并参照2012年《美国睡眠医学会睡眠及其相关事件判读手册：规则、术语和判读规则》进行人工分图。

使用四川南格尔生物科技有限公司生产的NGL XCF 3000血液成分分离机，及配套耗材由专人进行红细胞分离采集，快速降低血红蛋白。经无创呼吸机正规压力滴定后给予2组患者CPAP治疗。

1.5 观察指标 所有研究对象均在治疗1周后再次填写调查问卷并复查PSG及血气分析，同时研究对象读取所佩戴呼吸机SD卡，24周后随访复查。

2 结果

2.1 呼吸事件指数与血红蛋白浓度相关性(AHI与HGB) 经统计显示AHI与HGB无显著相关关系(r=0.08;P=0.42，P>0.05)。见图1。

图1 AHI与HGB的相关性

2.2 2组患者治疗前后血红蛋白浓度改变情况 与对照组比较，观察组治疗1周后血红蛋白的浓度显著降低(P<0.05)，24周后血红蛋白仍然在较低水平，差异有统计学意义(P<0.05)；而对照组治疗后血红蛋白浓度没有变化(P>0.05)，24周后血红蛋白变化差异无统计学意义(P>0.05)。见表2。

表2 治疗前后血红蛋白浓度变化情况

注：治疗后与治疗前比较,*P<0.05，观察组与对照组比较,△P<0.05

2.3 2组患者的治疗效果 与治疗前比较，2组治疗(进行血细胞分离单采快速降低血红蛋白)1周及24周后，呼吸事件指数(AHI)变化差异无统计学意义；观察组最长呼吸暂停时间和白天嗜睡程度(ESS评分)均显著下降(P<0.05)；夜间最低血氧饱和度和血气氧分压均得到提升(P<0.05)；对照组仅表现为ESS评分显著下降(P<0.05)，与对照组比较，观察组治疗后，呼吸事件指数(AHI)变化差异无统计学意义；最长呼吸暂停时间和白天嗜睡程度(ESS评分)均显著下降(P<0.05)；夜间最低血氧饱和度和血气氧分压均得到提升(P<0.05)。见表3。

治疗前后头昏、胸闷、发绀症状变化有统计学意义(P<0.01)，组间多重比较发现：治疗1周后症状变化有意义，治疗后24周与治疗后1周比较，差异无统计学意义(P=0.056)。见表4。

表3 2组患者治疗前后客观指标变化情况

注：治疗后与治疗前比较，*P<0.05，观察组与对照组比较，△P<0.05

表4 2组患者治疗前后主观症状变化情况(例)

3 讨论

本研究中男性患者占多数，因为临床中男性OSA患病率远远高于女性。1993年，Young报道男女性的患病率比例为(2～3)∶1，香港大学在1998—2000年调查发现：香港中年女性OSA的患病率是2.1%，男性的患病率是4.15%。Redline指出，AHI>15次/h的女性患者同时伴有相关症状的发生率仅是男性患者的一半，导致打鼾、思睡等相关症状就诊的人群多为男性。通常认为OSA病情与患者体内性激素水平有关[1]，雄激素能引起或加重睡眠呼吸疾患，而孕激素则相反，以致OSA多见于成年男性。另有研究表明，女性OSA患者较男性有更强的觉醒反应，较强的觉醒反应可缩短睡眠中呼吸暂停的时间[2]。统计在我中心就诊的患者发现：男性OSA患病率为81%，男性OSA患者合并血红蛋白升高的患病率为15%，因此本研究对象中男性患者占多数符合客观情况。

文献记载OSA患者血红蛋白与呼吸事件指数正相关[3]，但本研究中，血红蛋白的浓度与呼吸事件指数之间并不是直线相关关系。有研究证明高原OSA患者夜间睡眠时的低氧血症较平原OSA更严重[4]。由于甘肃省的地域特殊性，属于亚高原和高原过度地带，氧含量较低海拔地区低。患者血红蛋白升高除了与疾病所致缺氧有关外，还可能与高原缺氧有关，不同海拔高度的患者在受到疾病缺氧的同时，还受到不同海拔高度的影响导致血红蛋白升高程度不同，因此与呼吸事件的指数并不呈直线相关关系。

从本研究结果来看，经过短期(1周)的治疗后，患者血红蛋白快速降低至<175 g/L，AHI变化差异无统计学意义；观察组最长呼吸暂停时间和白天嗜睡程度均显著下降(P<0.05)；夜间最低血氧饱和度和血气氧分压均得到提升(P<0.05)；头昏、胸闷、发绀症状也明显改善。

考虑到红细胞代谢周期平均为120 d，所有患者24周后随访发现，单纯给予CPAP治疗或/和手术治疗可以减轻患者睡眠打鼾，却不能降低血红蛋白水平，部分血红蛋白浓度过高的患者后期仍有发生心脑血管疾病就诊于相应科室的例子。而通过血细胞分离单采治疗后快速降低血红蛋白，患者血红蛋白浓度在短期(1周)内即可下降至<175 g/L，罹患心脑血管疾病甚至猝死的风险同时下降，且患者头昏、胸闷、乏力症状也明显改善；且长期观察(24周随访)发现患者在坚持长期佩戴呼吸机治疗后血红蛋白并无再次升高。治疗效果稳定，因此具有重要的临床意义。

但部分OSA患者由于对OSA疾病缺乏认识，常因为胸闷、气短、头晕等，误以为是冠心病、脑梗死、肺部疾病等就诊于心内科、神经内科、呼吸科等科室，导致统计数据有失偏颇。且本次研究样本量小，虽然明确了降低高血红蛋白在治疗中重度OSA中的作用，但其作用机制尚不明确，有待进一步研究完善。