凝血酶激活的纤溶抑制剂水平与冠心病关系的Meta分析

倪萍，张斯蒙，田沛茹，时景璞

凝血酶激活的纤溶抑制物（TAFI）是一种羧肽酶，又称为血浆羧肽酶B、血浆羧肽酶原U、血浆羧肽酶原R，是一种存在于血浆中可以被凝血酶、纤维蛋白溶酶或凝血酶血栓调节蛋白复合物激活的血浆酶原[1,2]。TAFI途径参与了凝血和纤维蛋白溶解以及炎症反应[3-5]。

冠状动脉粥样硬化性心脏病（冠心病，CHD），是由冠状动脉（冠脉）发生粥样硬化而引起心机缺血缺氧或坏死，在病理生理改变过程中，涉及到了血管内皮细胞功能及多种相关因子的变化，尤其是血小板、凝血及纤溶因子等活性的改变[6]。目前，许多研究报道了血浆中TAFI抗原（TAFI Ag）和活性（TAFIa）水平与冠心病之间的关系，但存在很大的争议，此外近年来有少量研究报道了采用更便捷的免疫比浊法测定的血浆中TAFI酶原水平与冠心病之间的关系[7,8]。本研究应用Meta分析来探讨TAFI与冠心病之间的关系，以期为冠心病的防治研究提供证据。

1 资料与方法

1.1 资料来源与检索方法英文以PubMed、Web ofScience、Cochrane Library作为检索数据库，检索词为：TAFI、Thrombin Activatable Fibrinolysis Inhibitor、Thrombin-Activatable Fibrinolysis Inhibitor、Carboxypeptidase U、CPB2、coronary heart disease、coronary artery disease、myocardial infarction、acute myocardial infarction、ischemic heart disease、acute coronary syndrome、angina、CAD、CHD、MI、ACS、AMI；中文以CNKI、CBM、万方数据库、维普数据库为检索数据库，检索词为：TAFI、凝血酶激活的纤溶抑制剂、冠心病、冠状动脉硬化性心脏病、心肌梗死、心绞痛。检索时间为建库至2018年6月，语言限制为中文及英文。由两名研究者进行独立检索，不一致的地方与第三名研究者通过讨论达成一致。

1.2 纳入和排除标准

1.2.1 纳入标准①研究对象：病例组冠心病患者具有明确的诊断标准，对照组为同期健康成人；②研究类型：关于凝血酶激活的纤溶抑制剂水平与冠心病的病例对照研究；③结局指标：血浆或血清中TAFI抗原、活性或酶原水平；④病例组和对照组血液指标采用统一的检测方法。

1.2.2 排除标准①不符合纳入标准的文献；②缺乏明确的检测方法的文献；③研究数据重复发表的文献；④无法提取数据的文献；⑤质量低下的文献。

1.3 质量评价两名研究者使用Newcastle-Ottawa Scale（NOS）量表[9]对纳入研究进行质量评价，如遇评价不一致，通过讨论来解决分歧。NOS量表共包括研究对象的选择、病例与对照的可比性、暴露因素3个类别8个条目，共计9分，≥6分为高质量研究。

1.4 资料提取由两位研究者独立提取资料，包括：第一作者姓名、出版年份、样本量、年龄、性别比例、TAFI测定指标、水平及测定方法、冠心病的类型。

1.5 统计分析采用Stata 12.0软件进行统计分析。根据不同TAFI测量指标对纳入文献分别进行Meta分析及异质性检验。由于各纳入研究中各TAFI指标的检测方法一致，故计算合并加权均数差（WMD）及95%可信区间（CI），作森林图。采用I2统计量评估研究结果间的异质性，当各研究间有统计学异质性时，采用随机效应模型进行合并分析；反之则采用固定效应模型。采用亚组分析及敏感性分析探索异质性来源。采用Begg检验、Egger检验及漏斗图识别发表偏倚。

2 结果

2.1 文献检索结果通过电子数据库共检索到文献478篇，剔除重复文献后，剩余426篇文献。根据题目和摘要初步筛出35篇文献。阅读全文后剔除无法提取有效数据、非冠心病与健康者的病例对照研究、缺乏明确的诊断标准或检测方法，最后纳入13篇文献，其中中文10篇[8,10-18]，英文3篇[7,19,20]。具体文献筛选过程见图1。

2.2 文献基本特征及质量纳入13篇文献的研究对象共计3575人，病例组2119人，健康对照组1456人。其中，测量TAFI抗原水平的文献有9篇，测量TAFI活性水平的文献有8篇，测量TAFI酶原水平的文献有2篇。对文献的质量评价结果显示，纳入的文献质量均≥6，质量较高。文献的具体基本特征及质量见表1。

2.3 TAFI水平与冠心病的关系

图1 文献筛选流程图

表1 纳入文献的基本特征及质量

2.3.1 TAFI抗原水平与冠心病的关系共纳入9篇文献，10项研究，经异质性检验（I2=98.9%，P=0.00），说明各研究之间存在异质性，采用随机效应模型。结果显示，TAFI抗原水平的WMD=20.48（95%CI：5.48～55.43，P=0.017），差异有统计学意义，提示冠心病患者TAFI抗原水平高于健康者（图2）。

2.3.2 TAFI活性水平与冠心病的关系共纳入8篇文献，10项研究，经异质性检验（I2=99.3%，P=0.00），说明各研究之间存在异质性，采用随机效应模型。结果显示， TAFI活性水平的WMD=11.94（95%CI：9.09～14.78，P＜0.001），差异有统计学意义，提示冠心病患者TAFI活性水平高于健康者（图3）。

2.3.3 TAFI酶原水平与冠心病的关系共纳入2篇文献，4项研究，其中Pang 2017[7]的研究将病例分为ST段抬高型心肌梗死、非ST段抬高型心肌梗死及不稳定型心绞痛三组分别与健康对照者进行比较。经异质性检验（I2=94.3%，P=0.00），说明各研究之间存在异质性，采用随机效应模型。结果显示，TAFI酶原水平的WMD=-4.47（95%CI：-6.56～-2.38，P＜0.001），差异有统计学意义，提示冠心病患者TAFI酶原水平低于健康者（图4）。

图2 TAFI抗原水平与冠心病的关系

图3 TAFI活性水平与冠心病的关系

图4 TAFI酶原水平与冠心病的关系

2.4 亚组分析由于研究TAFI酶原水平的文献较少，故仅对TAFI抗原及活性水平的研究进行亚组分析。根据不同的冠心病类型，分为急性心肌梗死（AMI）、心肌梗死（MI）、心绞痛（angina）以及原文未区分类别的CHD。亚组分析结果详见表2。AMI患者中，TAFI抗原水平的WMD=-4.11（95%CI：-7.92～-0.30，P=0.035），差异有统计学意义，提示AMI患者TAFI抗原水平低于健康者；而TAFI活性水平WMD=0.74（95%CI：-0.36～1.84，P=0.186），差异无统计学意义，尚不能确定AMI患者TAFI抗原水平高于健康者。在MI患者中，TFAI抗原水平的WMD=61.83（95%CI：49.95～73.70，P＜0.001），TAFI活性水平的WMD=22.43（95%CI：17.05～27.8，P＜0.001），差异均有统计学意义，提示心肌梗死患者TAFI抗原及活性水平高于健康者。在心绞痛患者中，TAFI抗原水平的WMD=16.79（95%CI：-25.17～58.76，P=0.443），差异无统计学意义，尚不能确定心绞痛患者TAFI抗原高于健康者；而TAFI活性水平的WMD=6.28（95%CI：0.97～11.77，P=0.025），差异有统计学意义，TAFI活性水平高于健康者。

2.5 敏感性分析因为研究的异质性较大，所以采用逐一剔除各个研究的方法，观察各研究对总合并效应量的影响。结果发现，TAFI抗原水平的各项研究对总合并效应量的影响较小，结果较为稳定。而Xu 2008[14]和Sun 2011[13]两项研究对合并效应量的影响较大，应该剔除，其余研究对总合并效应量影响不大。

2.6 发表偏倚采用Begg检验、Egger检验及漏斗图识别发表偏倚。TAFI抗原水平Begg检验结果：Z=0.72，P=0.474；Egger检验结果：t=0.89，P=0.402。TAFI活性水平Begg检验结果：Z=0.72，P=0.474；Egger检验结果：t=0.89，P=0.40。漏斗图基本对称，以上结果说明本研究发表偏倚较小，具有可信性。而对TAFI活性水平的Begg检验结果：Z=2.15，P=0.032；Egger检验结果：t=4.20，P=0.003。TAFI活性水平Begg检验结果：Z=0.72，P=0.474；Egger检验结果：t=0.89，P=0.40，说明存在发表偏倚。由于纳入研究TAFI酶原的研究仅有两篇文献，故未做发表偏倚分析。

表2 TAFI抗原及活性水平与不同类型冠心病亚组分析结果

3 讨论

TAFI是由肝脏合成并释放入血的酶原，在凝血过程中被凝血酶激活[21]。活化的TAFI（TAFIa）从肽底物上切割其C末端赖氨酸或精氨酸残基。部分降解纤维蛋白被去除C末端赖氨酸残基导致减少纤溶酶形成，从而减少纤维蛋白溶解[22]。在完整的内在凝血途径的存在下，血浆TAFI水平影响健康个体的凝块溶解时间[23]。由于TAFI的抗纤溶作用被认为与出血及血栓性疾病相关[24]。在几种药理溶栓模型中，TAFI抑制剂与纤维蛋白溶解剂的给药导致血栓溶解的显着改善，强调了TAFI抑制剂作为溶栓治疗辅助剂的潜力[25]。TAFI激活缺陷可能增加出血性疾病的严重程度，反之亦然，由于凝血酶生成率增加TAFI活化可能导致血栓性疾病加重[26]。此外，TAFI还具有抗炎作用[27]。通过去除C末端精氨酸，TAFIa能够灭活几种炎症介质，包括缓激肽，牛黄酮毒素C3a和C5a，在炎症过程中起作用[22,28]。TAFIa还能够通过其C末端赖氨酸结合纤溶酶原，灭活细胞表面受体下调细胞周期蛋白水解[29]。

在以往的研究中，对TAFI浓度与冠心病之间的关系之间存在着争议，可能是由于检测的TAFI形式和方法之间存在着差异，不同地区不同人种之间可能存在差异[15]。本文分别对TAFI抗原、活性及酶原三种分别形式进行了定量的Meta分析，共纳入了13篇文献。本文所纳入的研究采用ELISA的方法检测TAFI抗原水平，发色底物法测定TAF抗原水平，免疫比浊法测定TAFI酶原水平。其Meta分析结果是冠心病患者的血浆中TAFI抗原及活性水平高于健康者，而TAFI酶原水平低于健康者。这可能是由于在体内凝血途径被激活，TAFI酶原同时被激活转化TAFI活性形式，血浆TAFI浓度与TAFI活化水平呈现负相关[8]。

由于异质性较高，本文根据不同冠心病类型进一步做了亚组分析，结果显示，在TAFI抗原水平的研究中，对急性心肌梗死患者的研究结果较为稳定，各研究之间仅存在很小的异质性，但结果却与其他冠心病患者的结果相反，呈现AMI患者血浆TAFI抗原水平低于健康者。尽管在原始研究中Juhan-Vagu等[20]与江明华等[15]的研究结果显示差异无统计学意义，但是Meta分析结果显示差异具有统计学意义，然而AMI患者血浆TAFI抗原水平仅比健康者低4.11%。AMI患者TAFIa水平与健康者之间的差异不具有统计学意义，但是其TAFIa水平明显低于其他冠心病患者。Meltzer等[30]的研究由于缺乏有效的数据未能纳入Meta分析，但是他们的研究结果显示较低水平的TAFIa可能增加男性首次发生MI的风险。

在心绞痛患者在亚组中，TAFIa水平高于健康者，但也呈现出低于整体冠心病患者的结果。Meta分析结果显示TAFI抗原水平与健康者之间差异不显著，但是原始研究之间存在很大的差异，Jiang 2007[15]的研究结果显示心绞痛患者于健康者之间无差异；Zhang 2007[16]的研究结果显示心绞痛患者低于健康者；而Yang 2007[17]和Xu 2008[14]的研究结果为心绞痛患者TAFI水平高于健康者。这可能是由于不稳定型心绞痛与稳定型心绞痛之间存在着差异。Zhang 2007的研究对象全部为不稳定型心绞痛患者。这与Silveira等[31]对稳定性心绞痛患者的研究结果相一致。

尽管本文在检索过程中进行了全面的检索，但由于采用的是对连续型变量合并均数及标准差的Meta分析，未能纳入以其他形式报告数据的文献。此外，对于TAFI酶原水平与冠心病之间关系的研究数量较少，尚不能确定TAFI酶原水平与冠心病之间的关系。对TAFI活性水平的研究存在一定的发表偏倚。同时，病例对照研究本身存在着局限性，证据等级较低，且不能确定疾病发生的因果关系，因此需要谨慎看待Meta分析的结果。

总之，本Meta分析结果表明，高浓度TAFI抗原及活性水平、低浓度的酶原水平是冠心病的危险因素。