质量控制在病案管理工作中的应用效果分析

陈慧

【摘 要】目的：探讨质量控制在病案管理工作中的应用效果。方法：对我院22个科室病历的终末质量进行控制，主要采用t检验与检验统计学方法对质量控制前与质量控制后的病案质量进行质控工作的效果分析。将2017年4月-2018年12月，医疗记录质量控制的1200个医疗记录定义为研究组；对照组选为2015年7月至2017年3月期间尚未实施病案管理质量控制的1200份病案。结果：在病历管理中加入质量控制，病历质量明显提高，甲类病案率显著上升，乙类病案率下降，丙类病案显著下降，病案书写中的具体问题也得到改善。研究组和对照组病历质量缺陷率分别为10%，19.6%，差异有统计学意义。结论：病案质量控制对病案质量提升有显著成效。

【关键词】质量控制；病案管理；医院；效果分析

【中图分类号】R197 【文献标识码】B 【文章编号】1005-0019（2019）06--02

医院医疗质量管理中病历管理属于重要组成部分，属于科研、医学、教学的医学原始的档案材料以及基础数据[1]。病案不但可对医院医疗管理水平直接反映，也可对医护人员的业务素质以及工作能力进行间接反映，属于对医院管理与医疗水平评价的重要依据[2]。我院于2017年4月成立了质量管理办公室，以控制最终病历的质量，全面提高病历质量，减少医疗记录不正确对医患纠纷的影响。

1 资料与方法

1.1 一般资料 我院质控人员在接收病案后，每个月定期检查医疗记录，审查并在审查后提交。质量管理办公室定期检查每个部门的最终医疗记录，并根据《浙江省住院病历质量检·查评分表（2014版）》 进行评分。该标准主要从医疗记录主页，入院记录，病历，出院记录，住院期间辅助检查，医嘱和基本写作要求等七个方面对医疗记录进行审查。其中，90分以上为甲类病历，80分以上，不足90分为乙类病历，不足80分为丙类病历。将2017年4月-2018年12月，医疗记录质量控制的1200个医疗记录定义为研究组；对照组选为2015年7月至2017年3月期間尚未实施病案管理质量控制的1200份病案。

1.2 质量控制措施 首先对以往病案管理缺陷进行认真分析，即为：①病案首页基本信息缺陷，ICD编码填写错误。②首次查房记录中，上级医师产生不健全的疾病诊断、治疗方案书写。③病历出现缺页、重复页等现象。④病程录拷贝严重。⑤入院记录婚育史、月经史等书写不规范。⑥知情同意书的缺失。⑦缺修正诊断，入院诊断、出院诊断漏项。⑧缺少手术信息、诊断与操作名称不符、医师漏签名。

1.3 质量控制措施

1.3.1 提高自身业务质量新员工予以短期岗前培训，经考核合格之后让其上岗。并且病案管理人员需要提升自身学习能力，主动学习新技术、新理论。

1.3.2 病历检查 科主任对全科的病案质量负总责。病历管理人员每月检查存档的病历，并定期每周检查运行的病历和手术病历，并予以公示。护士长与科主任进行全面负责，确保病历整体质量。

1.3.3 对“知情同意制度”的严格把关 知情同意制度实际上属于患者的基本权利，同时也属于医务人员的基本义务，质量管理人员定期检查知情同意书的签字情况，保证相关检查、手术的实施。

1.3.4 奖惩制度 将病历质量的奖惩制度纳入到质量管理办公室制度中，让医师考核与绩效和病案质量挂钩。

1.4 观察指标缺陷率=（乙类病例数+ 丙类病例数）/总病例数×100%

1.5 统计学方法采用SPSS21统计软件进行分析。通过t检验分析测量数据，并通过检验分析计数数据。 P <0.05，数据之间显示统计学分析意义。

2 结果

2.1 对比两组病历质量 研究组病历质量缺陷率分别10 %与和对照组的19.6%比较，有显著差异p<0.05。见表 1。

3 讨论

医疗质量受到病案管理工作质量的影响，传统管理模式容易发生填写疏漏、转抄不及时等相关问题，实施质量控制措施之后可将病案缺陷率有效的降低，显著提升病案管理效果[3]。

3.1 培养提高医护人员的法律意识 临床上需要对书面医疗记录进行规范，确保为社会提供科学且合理的原料来源，予以患者提供适当的法律依据和法律服务，防止发生医护纠纷。提高医护人员的法律意识至关重要。医务人员的学术思想、分析能力以及医学知识在大部分情况下可以由病历反映出来同时病历还是保护医生合法医疗行为最有效的证据[4]。

3.2 优化病案工作管理流程 质量控制管理人员绘制病案工作管理流程图，并严格要求各临床科室执行。

3.3 加强病案管理人员的业务培训 大多数病案管理人员缺少病历管理经验，并且人员存在参差不齐的素质。本医院通过晋升三级医院的机会，对部门人员定期选拔参与全国或者各省市病历管理协会建立的相关会议与活动。编码员定期参与中国病历协会病历委员会国际疾病分类的相关培训，得到国际疾病分类检验水平证书。

综合以上结论，医院部门提升控制医疗记录质量的力度，临床科室需要将病案质量自查工作切实做好，不但可降低病案管理书写中错误或者纰漏发生率，也有利于保证建立健全、科学的病案质量控质体系。

参考文献

王玉凤. 浅谈病案信息的作用[J]. 中外健康文摘.2012，9（13）：397-398.

刘 军. 新形势下病案的地位与作用[J]. 中国病案.2010，11（9）： 2-3.

陆淑娟. 病案管理工作中质量控制的应用效果分析[J]世界最新医学信息文摘.2018，18（65）：210-212.

邹湘蓉. 医院病案管理中三级质量控制的应用[J].中国美容医学，2012，21（18）：888.