超声、增强CT与增强MRI在乳腺癌腋窝淋巴结转移中的诊断价值比较

姚岚 张殿龙 孟佳佳 姚轶群

[摘要] 目的 評估和比较超声、增强CT、增强MRI以及三种方法联合诊断对乳腺癌患者腋窝淋巴结转移的术前诊断及临床应用价值。 方法 选取2017年1月～2018年6月于我院经病理确诊的女性乳腺癌患者105例，术前均行乳腺超声、腋窝增强CT以及乳腺增强MRI检查，以淋巴结病理检查结果为金标准，对比分析影像检查结果与术后病理。 结果 105例乳腺癌患者中，经术后病理证实共有59例患侧腋窝淋巴结转移。超声、增强CT、增强MRI和联合诊断的灵敏度分别为71.2%、84.7%、57.6%、88.1%;特异度分别为65.2%、76.1%、78.3%、56.5%;阳性预测值分别为72.4%、82.0%、77.3%、72.2%;阴性预测值分别为63.8%、79.5%、59.0%、78.8%;准确性分别为68.6%、81.0%、66.7%、74.3%。其中增强CT的灵敏度和准确性高于超声及增强MRI（P=0.005，P=0.043）;联合诊断的灵敏度（88.1%）分别高于超声（71.2%）和增强MRI（57.6%）（P=0.022，P=0.000）;联合诊断特异度（56.5%）分别低于增强CT和增强MRI（P=0.047，P=0.026）。 结论 虽然增强CT的灵敏度和准确性均高于超声和增强MRI，但术前评估乳腺癌患者腋窝淋巴结状态时，应综合运用超声、增强CT及增强MRI等影像学检查，才能决定最适合患者的治疗方案。

[关键词] 乳腺癌;增强CT;超声;增强MRI;腋窝淋巴结转移

[中图分类号] R737.9          [文献标识码] B          [文章编号] 1673-9701（2019）07-0094-05

[Abstract] Objective To evaluate and compare the diagnostic and clinical value of ultrasound， enhanced CT， enhanced MRI and their combination in preoperative diagnosis of axillary lymph node metastasis of breast cancer. Methods 105 female patients with breast cancer diagnosed in our hospital from January 2017 to June 2018 were selected. All patients were given breast ultrasound， axillary enhanced CT， and breast enhanced MRI before operation. The results of lymph node pathological examination were used as the gold standard. The imaging results and postoperative pathology were compared. Results Among the 105 patients with breast cancer， a total of 59 patients were confirmed with axillary lymph node metastasis by postoperative pathology. The sensitivity of ultrasound， enhanced CT， enhanced MRI and combined diagnosis was 71.2%， 84.7%， 57.6%， and 88.1%， respectively; the specificity was 65.2%， 76.1%， 78.3%， and 56.5%， respectively; the positive predictive value was 72.4%， 82.0%， 77.3%， and 72.2%， respectively; the negative predictive value was 63.8%， 79.5%， 59.0%， and 78.8%， respectively; the accuracy was 68.6%， 81.0%， 66.7%， and 74.3%， respectively. The sensitivity and accuracy of enhanced CT were higher than those of ultrasound and enhanced MRI （P=0.005， P=0.043）; the sensitivity of combined diagnosis（88.1%） was higher than those of ultrasound （71.2%） and enhanced MRI（57.6%）， respectively（P=0.022， P=0.000）; the specificity of combined diagnosis（56.5%） was lower than those of enhanced CT and enhanced MRI（P=0.047， P=0.026）. Conclusion Although the sensitivity and accuracy of enhanced CT are higher than those of ultrasound and enhanced MRI， preoperative evaluation of axillary lymph node status in breast cancer patients should use combined imaging techniques such as ultrasound， enhanced CT and enhanced MRI to determine the most suitable therapy for patients.

[Key words] Breast cancer; Enhanced CT; Ultrasound; Enhanced MRI; Axillary lymph node metastasis

迄今为止，乳腺癌已经成为全球范围内女性最常见的恶性肿瘤，占女性癌症死因的第2位[1]。腋窝淋巴结转移（axillary lymph node metastasis，ALNM）是乳腺癌最常见的转移方式，并且ALNM也是决定乳腺癌患者预后的重要因素[2，3]。随着淋巴结转移的数量增加，患者存活率将会降低[4]。因此，准确评价腋窝淋巴结转移情况，对术前准确分期、选择正确治疗方案具有重要意义。目前，乳腺癌患者ALNM分期金标准是组织学活检，共有前哨淋巴结活检（sentinel lymph node biopsy，SLNB）和腋窝淋巴结清扫术（axillary lymph node dissection，ALND）两种术式[3]。ALND虽然能够准确评估腋窝淋巴结状态，但其术后所带来的一系列并发症如上肢麻木、淋巴水肿、感觉障碍等，会严重影响患者的生存质量[5]，并且有研究表明，对腋窝淋巴结阴性的早期乳腺癌患者行ALND并不能提高其总生存率和延长无病生存期[6]。对于经临床触诊以及影像学检查判断腋窝淋巴结阴性的早期乳腺癌患者，发生区域淋巴结转移不仅对临床分期、手术治疗方案等有直接影响， 也是判断预后的重要指标，故术前准确判断是否有腋窝淋巴结转移非常重要，不仅能够降低ALND产生的术后并发症的发病率，还能减少不必要的手术范围[5]。因此，乳腺癌患者术前评估ALNM的非侵入性检查是决定手术方式的关键因素之一。

目前乳腺癌患者術前进行的影像检查包括超声、钼靶、增强CT、增强MRI及PET/CT。其中超声用于乳腺成像，作为乳腺X线摄影的重要辅助工具;增强CT用于筛查或评估远处器官转移;增强MRI有助于评估乳腺肿瘤的多样性及其分级[3，7]。同时这三种检查方法对腋窝淋巴结状态的评估均具有重要价值，各有优缺点。到目前为止，尚未对这三种方式（超声、增强CT和增强MRI）进行对比研究，以确定其在乳腺癌中检测ALNM的诊断效能。本研究旨在研究超声、增强CT以及增强MRI在乳腺癌患者术前评估腋窝淋巴结转移中的诊断效果及临床应用价值，具体报道如下。

1 资料与方法

1.1 临床资料

选取2017年1月～2018年6月我院乳腺外科收治的105例女性乳腺癌患者，所有患者均未行新辅助化疗，术后经病理诊断为乳腺癌。年龄34～80（53.4±10.2）岁，其中导管内癌2例，浸润性导管癌98例，浸润性小叶癌2例，黏液腺癌3例。所有患者术前均行乳腺超声、腋窝增强CT以及乳腺增强MRI检查，并于术中对患侧腋窝淋巴结进行清扫，其中SLNB 24例，ALND 85例，在24例接受SLNB的患者中，4例因术中快速冰冻病理检查发现转移而接受了额外的ALND。术后将病理结果与影像学检查报告进行对比分析。

1.2 仪器与方法

1.2.1 超声及诊断标准  超声采用HITACHI ALOKA ARIETTA 70彩色多普勒超声诊断仪，探头频率10～15 MHz，行双侧全乳扫描。超声判断ALNM的诊断标准为：短轴直径10 mm或以上的肿大淋巴结，淋巴结形态为圆形或不规则形，皮质增厚（皮质厚度短轴直径超过3 mm），周围组织浸润，纵径横径比值<1.5，淋巴结门结构消失和淋巴结皮质中断[8，9]。

1.2.2 腋窝增强CT及诊断标准  腋窝增强CT采用Somatom Definition AS 64层CT机。CT检查时所有患者均行腋窝平扫及增强扫描，仰卧位进行，双臂交叉于头顶，扫描范围为乳房下界至锁骨上区， 层厚为5 mm，层间隔为5 mm，选用非离子型对比剂进行静脉内注射，扫描结束后由两位放射科副主任医师采用盲法对所有图像进行分析。增强CT判断ALNM的诊断标准为：淋巴结短轴直径>5 mm，形态为圆形或不规则，偏心皮质肥大，缺少脂肪门[4]。

1.2.3 增强MRI及诊断标准  采用Siemens 3.0T Magnetom Verio超导MRI扫描仪进行增强MRI检查。患者在乳房固定的情况下于俯卧位进行成像，常规横轴面、冠状面、矢状面定位扫描后， 先采集横轴面T2WI脂肪抑制序列、横轴面T1WI脂肪抑制序列。最后采集动态序列，先采集两期平扫图像，然后注入对比剂钆双胺注射液欧乃影，剂量0.1 mmol/kg，速率3 mL/s。增强扫描共11期，每期扫描时间28 s，层厚1 mm，间距0.2 mm。扫描结束后由两位放射科副主任医师采用盲法对所有图像进行分析。增强MRI判断ALNM的诊断标准为：淋巴结为圆形或不规则形，皮质增厚（厚度超过3 mm），缺少脂肪门[10]。

1.3 评价指标

分别计算超声、增强CT、增强MRI和3种方式联合诊断的灵敏度（影像病理双阳性/病理阳性）、特异度（影像病理双阴性/病理阴性）、阳性预测值（positive predictive value，PPV）（影像病理双阳性/影像阳性）、阴性预测值（negative predictive value，NPV）（影像病理双阴性/影像阴性）和准确性（影像与病理相一致数/总人数）。

1.4 统计学分析

采用SPSS 20.0对所有数据进行分析，获取三种检查方法的ROC曲线，计数资料用率来表示，采用χ2检验比较各个评价指标之间的差异，P<0.05时差异有统计学意义。

2 结果

2.1 超声、增强CT与增强MRI对乳腺癌ALNM诊断价值比较

在105例乳腺癌患者中，经术后病理证实共有59例患侧腋窝淋巴结转移。超声检查显示腋窝淋巴结转移与病理诊断一致为42例，灵敏度为71.2%，增强CT显示腋窝淋巴结转移与病理诊断一致为50例，灵敏度为84.7%，增强MRI显示腋窝淋巴结转移与病理诊断一致为34例，灵敏度为57.6%，三者比较差异有统计学意义（χ2=10.577，P=0.005）;超声检查提示乳腺癌腋窝淋巴结转移的准确性为68.6%，增强CT扫描提示腋窝淋巴结转移准确性为81.0%，增强MRI扫描提示腋窝淋巴结转移准确性为66.7%，三者比较差异有统计学意义（χ2=6.276，P=0.043）;但超声、增强CT、增强MRI这三种检查方法特异度（分别为65.2%、76.1%、78.3%）、PPV（分别为72.4%、82.0%、77.3%）、NPV（分别为63.8%、79.5%、59.0%）比较差异无统计学意义（P>0.05），见表1、2。

2.2 影像学表现分析

封三图4为腋窝转移性淋巴结超声显像结果：淋巴结（白色箭头）短轴直径>10 mm，形态不规则，边界清晰，纵横径比值<1.5，皮髓质分辨不清晰。封三图5为腋窝转移性淋巴结增强CT显像结果：淋巴结（白色箭头）短轴直径>5 mm，形态不规则，边界清晰，增强扫描呈轻、中度强化。封三图6为腋窝转移性淋巴结增强MRI显像结果：淋巴结（白色箭头）短轴直径大于15 mm，形态不规则，皮质增厚（厚度超过3 mm），缺少脂肪门。

2.3 三种方法诊断ALNM的ROC曲线

通过ROC曲线（封三图7）比较超声、增强CT和增强MRI的灵敏度、特异度及准确性，其结果表明：增强CT评估腋窝转移性淋巴结的准确性高于超声及增强MRI。

2.4 三种方法联合诊断与超声、增强CT、增强MRI对乳腺癌ALNM诊断价值比较

三种方法联合诊断时，其灵敏度、特异度、PPV、NPV、准确性分别为88.1%、56.5%、72.2%、78.8%、74.3%。联合诊断与超声进行比较，其灵敏度差异具有统计学意义（χ2=5.230，P=0.022）;联合诊断与增强CT进行比较，其特异度差异具有统计学意义（χ2=3.941，P=0.047）;联合诊断与增强MRI进行比较，灵敏度和特异度差异分别具有统计学意义（χ2=13.892，P=0.000;χ2=4.946，P=0.026）。其余评价指标差异均无统计学意义，见表2。

3 讨论

一个基于31项研究的Meta分析表明，超声检测ALNM的靈敏度和特异度分别为61%和82%[11]。国外研究显示，超声诊断ALNM的灵敏度、特异度、PPV、NPV和准确性分别为38%、78%、54%、65%、62%，在本研究中，超声的特异度（65.2%）、NPV（63.8%）、准确性（68.6%）基本与文献一致，而灵敏度（71.2%）和PPV（72.4%）则高于前者的数值。据文献记载，当肿瘤较小或ALNM发生率较低时，超声评估ALNM的灵敏度和PPV可能较低，若超声能结合其他影像检查方法，可提高其检测ALNM的灵敏度和PPV[3]。本研究中的结果与文献报道存在差异的另一种可能性：超声检查受到操作者和诊断者专业水准的影响较大，缺乏一定的稳定性[12]。超声主要通过淋巴结形态、结构及淋巴结血流情况来判断淋巴结性质，但对位置较深的淋巴结显示情况较差，且受检查者影响较大[13]。因此尽管超声具有操作简便、价格低廉、无创伤、可重复性强等优点，还可与细针穿刺活检结合，成为诊断乳腺癌腋窝淋巴转移的首选影像学方法，但不可作为唯一的术前检查来评估腋窝淋巴结状态。

与超声相比，MRI在诊断腋窝淋巴结方面具有一些优势，包括缺乏检查者依赖性、可评估整个腋窝淋巴结状态（包括深部淋巴结）以及可与对侧腋窝相比较[14]。有研究表明，MRI是一种有效鉴别乳腺癌患者ALNM的检查方法，具有较高的敏感性和特异性[15];而最近的一项Meta分析表明，与正常MRI相比，增强MRI在诊断ALNM时显示出更高的灵敏度[16]。增强MRI能准确判断肿大淋巴结数目及范围，可对乳腺癌进行准确分期，为临床制定治疗方案提供可靠的依据[17]。在本研究中，增强MRI的灵敏度、特异度、PPV、NPV以及准确性分别为57.6%、78.3%、77.3%、59.0%、66.7%，与相关研究结果相仿（灵敏度47.8%、特异度88.7%、PPV 60.2%、NPV 82.6%、准确性77.9%）[3]。其中NPV和准确性较低的原因可能是选取的诊断标准不一样，我们没有使用表观扩散系数（apparent diffusion coefficient，ADC）值，一些实验已经证明，ADC值可用于区分ALNM和非转移性ALN[18]。尽管在本研究中，超声的准确性（68.6%）略大于增强MRI（66.7%），与前面文献所述不太一致，但也有研究人员证明增强MRI的准确性与超声相似[3，10]，并且增强MRI与超声联合使用可提高灵敏度并降低假阴性率，同时保持高特异度，这将有助于确定乳腺癌患者的最佳治疗方案[19]。

增强CT最明显的优势是对乳腺癌腋窝肿大淋巴结的检测，其诊断价值要高于一般的影像学检查[20]。本研究中增强CT对转移性淋巴结的诊断准确性为81.0%，远高于超声（68.6%）和增强MRI（66.7%），且差异具有统计学意义（P=0.043），并且其灵敏度（84.7%）同样高于超声（71.2%）及增强MRI（57.6%）。Akashitanaka S等[21]提出增强CT诊断ALNM的灵敏度和特异度分别为79%～90%和70%～89%。另有研究显示增强CT诊断ALNM的PPV、NPV和准确性分别为82%、59%、77%，本研究中增强CT的灵敏度（84.7%）、特异度（76.1%）、PPV（82.0%）和准确性（81.0%）均与文献报道基本一致，仅NPV（79.5%）略高于文献中的数值[20]。增强CT主要以淋巴结大小、形态、CT密度、强化程度作为依据判断其是否转移[22]。有研究发现，增强显像后转移性淋巴结的CT值要显著高于其他淋巴结，并且CT图像分辨率高，能够清楚地显示淋巴结与淋巴管的形态特征[5]。大多数文献以短轴直径0.5 cm作为腋窝淋巴结增大并转移的临界值，但也有报道认为仅凭淋巴结大小判断是否转移并不全面， 淋巴结长径与短径比值在良恶性鉴别方面有意义，其比值≤2可认为有转移，但使用此标准的文献不占多数。现在的评判标准更看重淋巴结皮质异常改变对腋窝淋巴结转移的意义， 同心圆形皮质见于良性增大， 偏心圆形和不规则形皮质多见于淋巴结转移[4，18]。本研究综合各方诊断标准后，增强CT的诊断准确性高达81.0%。

当三种检查方法联合诊断时，联合诊断的灵敏度（88.1%）分别高于超声和增强MRI，差异有统计学意义（P=0.022，P=0.000）;特异度（56.5%）分别低于增强CT和增强MRI，差异有统计学意义（P=0.047，P=0.026）;尽管准确性中增强CT>联合诊断>超声>增强MRI，但差异无统计学意义。在其他报道中，两种方法或三种方法的诊断效能均优于单一的检查[3，23]，因此，虽然增强CT的灵敏度和准确性均高于超声和增强MRI，但在乳腺癌患者术前评估腋窝淋巴结状态时，不能单看某一种检查结果，要对所有检查结果综合分析，才能确定最适于患者的治疗方式。

综上所述，对于乳腺癌这种易发生腋窝淋巴结转移的恶性肿瘤来说，临床上倾向于早期的积极干预，术前将超声、增强CT及增强MRI等影像学检查结果进行综合分析，可对淋巴结是否转移进行有效评估，对制定手术方案有着重要的参考价值。

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（收稿日期：2018-12-10）