TBL结合标准化病人教学法在普通外科临床实习的应用※

黄 敏 杨璐妍

（云南省中医医院外科，云南 昆明 650021）

20世纪70年代末，美国Oklahoma大学Michealsen教授的团队为了适应新生大幅增长所带来的教学压力而提出了团队学习（team learning） 的教学模式［1］，并广泛应用于法学院和商学院。2002年，Michealsen教授正式定义了以团队为基础的教学模式［2］（team-based learning，TBL）的概念及总结了实施方式，并推广应用于欧美发达国家院校中。近年来，我国在不同专业的教学中使用该教学模式，取得满意成效。1963年美国的Barrow教授提出了在临床医疗教学中使用模拟病人，并培养出了第一名神经科标准化病人［3］。1991年美国麻省理工大学医学中心副院长波拉-史蒂蔓把标准化病人引入我国，之后逐渐增在多学科的临床实践中应用［4］。我们在我院外科临床实习教学中，采用了TBL结合标准化病人的教学法应用于普外科常见疾病：急性阑尾炎、急性乳腺炎、急性肠梗阻、急性胆囊炎的教学，取得了较好的教学效果，现将其报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选择云南中医药大学2012级中西医临床专业毕业实习学生73名学生为实验对象。随机自愿分为对照组（37人） 及实验组（36人）。对照组中男15人，女22人，采用传统教学查房法进行临床实习。实验组中男10人，女26人，采用TBL教学法结合标准化病人进行教学查房临床实习。2组实习生性别、期末成绩、入科前成绩比较差异无统计学意义，具有可比性，P＞0.05。见表1。对照组及实验组按6～7人为1组，各分为6个组，根据不同疾病进行4次教学查房。

表1 2组实习生一般资料比较

表1 2组实习生一般资料比较

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1.2 教学方法

1.2.1 标准化病人的培训 由临床高年资医师编写典型模拟病例，选取我院外科临床一线住院医师为SP，进行专业的SP培训，SP掌握模拟病例包括临床表现、症状、体征、疾病演变过程，并掌握模拟病例包括家庭、职业等背景资料，反复演练，在训练中重视SP的带入感培训，同时，培训SP根据自己的体验，客观、准确的对实习医生的专业能力及沟通能力进行评估。

1.2.2 对照组教学模式 对照组分为6个组，每组6～7个人，采用传统教学法，具体步骤如下：教师准备教学查房内容，与患者沟通，提前3 d通知学生做相关准备，指定2～3名学生自主发言→床旁听取实习生汇报病史，及临床基本操作→实习生对病例进行诊治分析，上级医生补充，并完成病历书写→指导教师根据病例提出不同的问题，并对相关知识分析指导，介绍疾病新进展→实习生填写调查问卷，完成理论试卷，指导教师给出理论成绩。

1.2.3 实验组教学模式 实验组分为6个组，每组6人，采用TBL结合标准化病人的教学法进行教学查房，具体步骤如下：教师提前准备教学查房内容，且SP做好相应模拟病例准备，提前3 d通知学生准备相关知识→由小组为单位，组长带领组员对SP进行询问病史、体格检查→以小组为单位进行组内讨论，完成病例诊治分析，相关临床知识回顾，相关疾病研究新进展，带教老师适时给予启示或讲解，实习生完成书写病例→实习生填写调查问卷，完成理论试卷，指导教师给出理论成绩。

2 结果

2.1 实验组与对照组成绩比较 实验组和对照组实习生理论成绩差异无统计学意义（P＞0.05），病例分析成绩和综合素质成绩明显优于对照组（P＜0.05）。见表2。

表2 2组实习生成绩比较

表2 2组实习生成绩比较

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2.2 实验组与对照组调查问卷评价对比 课程结束后发放匿名调查问卷，回收率为100%，均为有效问卷。统计结果：实验组学生的学习主动性、拓宽知识面、分析解决问题能力、对带教评价方面均有优势，但在提高操作技能、激发求知欲、对所学知识点掌握、对知识的理解方面两者差异无统计学意义。见表3。

3 讨论

临床实习，是医学生向临床医生转变的必经阶段，是医学教育中的重要组成部分，是医学理论指导向临床实践工作的过渡阶段。传统的教学法以教师系统地传授知识为主要方式，使学生缺乏学习的主观能动性，而教学管理者关注的焦点在于教师如何传授，衡量教学效果优劣的指标主要为学生的最终成绩，学生作为学习的主体反而容易被忽略。TBL教学模式，将自我表达和探索的机会充分还给学生，而教师在教学过程中发挥组织和管理的职能，更容易激发学生的学习兴趣和热情。学生倾向于更加主动、积极地去理解与评价学习信息，认真的倾听、交流，促进团队的协作，更积极的反馈学习的效果，这些反应都能很好的促进学生对于知识的深入学习和探索，进而能真正的理解和掌握知识。

表3 2组实习生调查问卷评价比较 [人数(%)]

传统的临床教学实践查房为病床旁查房，其优点是能让学生在真实的场景中感受到现场实际处理病人的全面训练，增加感性认识，病人都是真实病人，即使有真实性的优点，但由于真实病人未经过系统培训，增加了学生在采集病史和查体过程中的难度，尤其是真实病人对于病史叙述的内容会有变化，体格检查时的一些自我感觉的变化，这样容易影响学生的综合判断，导致评价结果不能反映真实水平，并且由于在实际情况下病种限制，相对不稳定，很难对学生整体水平做出判断。

TBL结合标准化病人的教学法，加强了学生的自学能力，并能让学生把理论知识更好的转为临床实践能力。能增强医学生的医患沟通技巧，从而从根本上提高医学生的医学人文能力。

但在实施TBL结合标准化病人的过程中，由于对带教老师要求较高，既要对学生的实践进行评判，又要作为标准化病人进行演绎，更要在整个过程中把握知识走向，所以对教师的培训尤为重要。且该方案对学生的要求较高，学生在准备过程中，需要耗费的时间更多，且由于学生之间的差异，对教学的完成度有区别，因此对于学生也是一种考验。