PBL结合CBS教学法在泌尿外科临床教学的应用※

王锁刚 翟琼瑶 王光策

（河南中医药大学第一附属医院泌尿外科，河南 郑州 450000）

临床教学是将临床实习学生多年学到的医学理论知识转化为医学实践技能和专业技能的重要阶段，是医学生走向专科医生的必经途径。PBL（problem-based learning）是一种基于讨论的教学方法，强调学生的主动学习，侧重于解决问题，并围绕案例整合多种学习途径［1］。CBS（case-based study）是一种将 PBL教学方法与医学专业课程内容相结合的教学形式，强调学生的实践能力培养，以促进学生学习新知识为主要目的［2］。泌尿外科作为专科性较高的一门学科，除了普通外科的常规特点，也有其特殊之处。目前我院由于在临床学习科室中扩大了外科教学主要轮转科室（如普外科、骨科、肛肠科、周围血管科）的范围，泌尿外科临床学习缩短为4周，要想保证实习效果，必须突出重点。同时在临床带教过程中我们发现许多学生无法将他们所学的理论和实践有机地结合起来，不善于解决实际问题，缺乏临床思维，将PBL教学法与 CBS教学法有机结合起来，它可以加深学生对临床理论知识的理解，更重要的是在临床诊疗的过程中可以锻炼学生分析问题、解决问题的能力，培养其形成良好的医学思维方式。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选择2014年6月—2018年6月在河南中医药大学第一附属医院临床实习的392名学生为研究对象。采用SAS统计分析软件，随机分为PBL组合CBS教学组、传统教学组，每组181名学生。2组学生都是我们学校的本科生，并完成了4年的基础医学教育。

1.2 方法

1.2.1 PBL教学法的实施 按照提问、讨论、总结的常规PBL教学模式［3］。（1）筛选教学病例。根据临床教学大纲安排，选择泌尿外科常见病和多发病病例（如泌尿系感染、前列腺增生、泌尿系肿瘤等）。（2）问题的提出和假设。根据教学大纲的要求，结合要求掌握每种疾病类型所需的知识点，设计有针对性的问题，问题应从浅到深，逐步过渡至实际案例，指导学生分析和解决问题。（3）初步探讨问题和教学实践。对教学案例进行询问和体格检查，及时纠正学生体格检查方法，应根据患者病情特点解读实验室检查，影像学检查，进行疾病诊断和鉴别诊断，制定下一步治疗方案。（4）针对问题进行讨论。以小组为单位针对问题进行讨论，尝试解决问题，教师主要起启发和引导作用，控制讨论问题的范围和节奏，协调各组关系。（5）教师归纳总结。一方面，对学生的诊疗方案进行评述，并对一些常见问题和重大争议问题进行详细分析。总结归纳重难点，指出不足之处，对病例中应用到的专业技术结合临床进行专题讲座。

1.2.2 PBL结合CBS教学法的实施 临床教学时我们发现许多学生不能将所学的理论知识和临床实践融合，缺乏解决实际问题的能力，指导临床诊疗的思维尚未形成，将CBS教学法与PBL教学法结合起来，有助于学生对疾病理论知识的理解，更重要的是在分析病例的过程中锻炼学生分析问题、解决问题的能力，培养其形成良好的医学思维方式。比如，每周科室大查房之前，带教医师与管床学生就需要查房的病例简单讨论，先让学生汇报病史并就目前诊疗方案阐述自己的意见，然后教师再指出学生收集病情资料的方法是否正确，内容是否完整，诊疗方案有无针对性。以肾癌为例，先由实习生指出讨论病例的临床表现（如有无血尿、腰痛症状、肾区隆起体征），然后结合辅助检查（如尿脱落细胞学、B超、CT平扫加增强等）进行综合分析，作出临床诊断，提出治疗方案，同时阐明病人有无手术治疗适应证及禁忌证，需做哪些术前准备，术后可能出现的并发症，如何针对性的预防和处理等。带教教师结合具体病例对讨论过程中的关键问题进行解答、补充。最后，定出本次查房的讨论结果，待全科大查房时同科室上级医师诊疗思路进行对比，加深学生对此疾病诊疗方案的认识，同时训练其临床思维能力，提高了学生学习的积极性及对病人的责任感［4-7］。

1.2.3 教学效果考核与评估

1.2.3.1 问卷调查 2组学生在教学活动结束后填写教学反馈意见表，临床学习学生填好后无需署名直接上交。

1.2.3.2 出科考试 对2组学生分别通过临床操作技能考核进行学习效果的评估。理论测试题型包括多选题、填空题、名词解释题、简答题和病案分析题等，根据教学大纲的要求出题，分为A、B两套，随机抽取其中一套试题进行考试；操作考核包括书写病历、体格检查、留置导尿、腹腔穿刺等。

2 结果

2.1 2组学生出科考试成绩比较 见表1。

表1 2组学生出科成绩比较

表1 2组学生出科成绩比较

注：与传统教学组比较，△P＜0.05

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2.2 评估2组的教学效果 CBS联合 PBL教学组在自学能力分析、解决问题能力、语言表达能力、专业知识掌握能力与传统教学组均有差异，而合作精神、文献检索能力方面无明显差异。见表2。

表2 CBS联合PBL教学组、传统教学组学生教学效果（达标人数）的比较

3 讨论

作为医学教育的重要部分，临床实习是医学生进行临床工作的开始，是提升医学生临床工作能力和完成角色转变的关键环节。泌尿外科作为外科基础学科，专科性强、涉及面广、实践性强、疑难重症患者多、常用的诊疗操作技术丰富、临床教学内容多，因此，我们只有应用更具实用性、系统性的教学方法才能完成教学任务［8］。PBL结合CBS教学法侧重于培养医学生的实践能力。引导学生围绕病例研究、讨论并回答一系列问题，激发学生的学习兴趣，同时使理论知识更具相关性、系统性。

我们在泌尿外科临床教学中创新性应用 PBL结合CBS教学法，可以提高泌尿外科教学质量，更好地培养学生的临床思维能力，拓宽学生思路，增加理论讲解的真实感，同时培养学生的表达能力和分析、解决问题能力，受到参与学生的一致认可。我们在教学时也发现，PBL结合CBS教学法对教师和学生的要求较高。一方面，这种教学方法的应用需要学生的积极配合，从书写病例到获取检查、检验结果，自学同时积极与同学讨论和交流，通过合作达成最佳结论。另一方面，讨论是在带教有意识的引导下展开的，带教必须熟悉讨论的病例，并从中提炼出要点和难点，以便讨论时适当地进行引导，帮助学生发现、解决问题，对所讲授知识充分把握，有良好的沟通技巧［9-11］。

总之，PBL结合CBS教学法可以培养学生的临床思维能力和综合分析能力，从而更好地掌握知识，提高学生的团队合作能力，是值得推广的教学方法。当然，由于当前医患关系相对紧张，导致学生不敢在查房时问更多的问题，带教教师不能在床边多讲解、示范，一定程度上影响了教学法的实施；但是，在改革的过程中，必须依靠整体教学改革，结合中国国情，最终充分发挥其优势，改正不足，取得更好的成果。