血清β-hCG动态监测药物流产结局的效果

罗燕子 潘海滔 何 尧 高 波 张 涛

浙江省绍兴市妇幼保健院(312000)

药物流产已在临床广泛应用[1]。但流产不全或失败时，宫内残留物需行清宫术干预。文献报道，对药物流产不全者采用药物保守治疗，其并发症低于手术清宫治疗[2]。采用B超、宫腔镜、生殖激素等用于监测药物流产结局，但均存在灵敏度低等不足[2]。寻找新的监测方法十分必要。人绒毛膜促性腺激素(hCG)是监测早期妊娠的重要标志物，在药物流产后女性尿液或血清中有一定变化趋势，可用以监测药物流产效果，及时诊断药物流产不全[3-4]。本研究通过动态监测药物流产后血清β- hCG的变化趋势，探讨其与药物流产结局的关系，为临床选择后续处理方案提供依据。

1 材料与方法

1.1 研究对象

回顾性收集2018年11月-2019年8月本院确诊并行药物流产的200例早孕妇女。所有纳入研究者符合以下标准：月经规则，且停经49天以内无药物流产禁忌证，签订知情同意书，充分告知药物流产的利弊，并能按时完成随访。本研究通过本院伦理委员会批准。

1.2 流产方法

药物流产方案采用米非司酮联合米索前列醇，连续服用米非司酮50mg，1次/12h，连服3次，第3天晨起空腹口服用米索前列醇0.6 mg。根据药物流产效果将早孕妇女分为药物流产完全组和药物流产不全组。服用药物前取静脉血清，全自动化学发光免疫仪定量检测血清中β -hCG作基础值；于孕囊排出后第10天、第20天测定血β-hCG值观察其动态变化。流产效果判定参考文献[5]。所有药物流产不全和药物流产失败者均接受了手术干预，药物流产不全者行清宫术，药物流产失败者行吸宫术，术后抗感染及对症治疗。

1.3 统计学分析

2 结果

2.1 一般资料

两组对象年龄、孕次、体质指数(BMI)和停经天数无差异(P>0.05)，出血时间有差异(P<0.05)。见表1。

表1 两组临床资料比较

2.2 药物流产前后血清β-hCG水平变化

药物流产前、流产后第10天、流产后第20天血清β-hCG水平流产不全组均高于流产完全组(均P<0.001)。

表2 两组药物流产前后清β-hCG 水平比较

2.3 药物流产后两组血清β-hCG下降率比较

流产完全组血清β-hCG下降率流产后第10天(94.0±12.0)%、流产后第20天(99.6±12.6)%均高于流产不全组(61.1±8.6)%和(94.1±12.1)%(t=110.40、2.863，P=0.001、0.005)。

2.4 血清β-hCG下降率ROC工作曲线分析

根据流产后血清β-hCG下降率，分别做药物流产后第10天和第20天的ROC曲线。结果显示，药物流产后第10天的ROC曲线下面积为0.9259，临界值为93.5%，此时判断流产成功与否的灵敏度为88.2%(95%CI:63.56%～98.54%)，特异度为87.8%(95%CI:80.92%～92.85%)；流产后第20天的ROC曲线下面积为0.9764，临界值为97.9%，此时判断流产成功与否的灵敏度为100%(95%CI: 79.41%～100.00%)，特异度为91.5%(95%CI:83.20%～96.50%)。见图1。

图1 流产后血β-hCG下降率ROC工作曲线(A 第10天；B 第20天)

3 讨论

药物流产后及时、恰当的处理是降低风险的重要环节。而临床工作中，对于药物流产不全的病例，常常选择清宫术治疗，但清宫术是有创操作可能存并发症。因此，降低药物流产后的手术干预率对妇女生殖健康具有积极临床意义。

近年来有不少研究报道指出监测血清β-hCG 的变化可用于判断药物流产效果，但如何动态监测变化，找出清宫手术干预的临界值仍待进一步探讨[6]。临床上，药物流产后通常需要多次随访，通过临床检查和(或)超声检查行流产评估，增加妇女负担[7]。大量研究表明，血β-hCG水平及下降速率、B超监测下残留物大小、年龄、孕产史、术前孕囊大小等都有可能影响到药物流产结局，监测这些指标的变化或规律，可以为药物流产结局及流产后选择保守治疗或手术干预提供参考[8-9]。

动态测试β-hCG是药物流产后常用的随访手段。以往研究表明，监测血清β-hCG与超声监测残留物，可取得相似结果[10]。Pocius等[11]回顾性研究探讨了药物流产后血β-hCG值的变化，早期宫内妊娠妇女接受药物流产，第1天hCG为基线值，在第3天hCG下降56.9%±29.5%，第4天为73.5%±38.6%，第5天为86.1%±8.8%，第6天为92.9%±3.4%，93%的女性药物流产结局为完全流产无需进一步干预。同时，作者进行了一项前瞻性研究[12]，描述了在完成药物流产后的初始血β-hCG及其下降水平对药物流产结局的影响，在第1天、第3天、第5天和第7～14天分析血清β-hCG值。初始血清β-hCG平均基线为72332IU/ml，第10天hCG下降了98.5%±1.4%，第14天hCG下降了98.7%±2.8%，血清β-hCG下降速率不受初始血清β-hCG或妊娠持续时间的影响。此研究表明血β-hCG的下降趋势可预测药物流产结局。

本次研究发现，药物流产后第10天和第20天，药物流产完全组血清β-hCG 下降率高于流产不全组，且β-hCG的下降率在第10天时有重要预测价值，药物流产完全组下降率>94%，而药物流产不全组下降率<70%。根据ROC曲线可知，在药物流产后第10天和第20天，药物完全流产组的血清β-hCG下降率的临界值分别为93.5%和97.9%。同时，药物流产不全组的血β-hCG基础水平高于流产完全组，推断药物流产前测定血β-hCG基础水平，也可以对药物流产结局有一定预测价值，即血清β-hCG水平越高，药物流产的结局可能越不利，越有可能后期需清宫术干预，对该类妇女应加强药物流产后随访。

综上所述，在药物流产结局预测方面，动态监测血β-hCG下降率具有重要临床指导价值，药物流产后血β-hCG下降速率越快，完全流产的概率越高。由于本研究属于回顾性分析，其结论尚需增加病例行前瞻性研究以明确。