老年髋部骨折行内固定术与人工髋关节置换术的临床疗效比较

蒋万忠

（雅安市中医医院 四川 雅安 625000）

髋部骨折是老年骨折类疾病中常见的骨伤，由于老年人群骨质下降，骨密度降低，多伴有骨质疏松，又活动不灵便，日常生活中的磕碰跌倒极易导致髋部骨折。股骨粗隆间骨折是常见的一种老年髋部骨折类型。老年患者机体自愈能力较差，若骨折情况复杂，容易贻误最佳治疗时机，增加肺栓塞、深静脉血栓的发生率，威胁患者生命[1]，因而，对于不稳定型髋部骨折不宜采取保守治疗手段，临床多以内固定术和人工髋关节置换术治疗和帮助老年人恢复。本文就老年髋部骨折行内固定术与人工髋关节置换术的临床效果进行对比分析，具体如下。

1.资料与方法

1.1 一般资料

根据患者的骨折情况和患者及家属治疗意愿选取2017年4月—2018年4月期间我院收治的采取PFNA内固定术和全髋关节置换术治疗的老年髋部骨折病例，共选出全髋关节置换病例42例，为置换组（n=42）。另随机选取PFNA内固定病例48例为内固定组（n=48），纳入此次研究范围。内固定组中，男性患者28例，女性患者20例，年龄67～81岁，平均年龄（74.47±3.22）岁；置换组中，男性患者23例，女性患者19例，年龄68～83岁，平均年龄（75.14±3.35）岁。经过X射线透视、CT扫描等医学影像学诊断，90例患者均确诊为股骨粗隆间骨折，排除心、肝、肾功能不全、顽固性糖尿病、精神障碍患者。对比两组患者的上述临床资料，存在可比性，P值＞0.05统计学意义不显著。本研究已获得医院伦理委员会批准，全部患者及家属人员均知情，自愿签署了知情同意书。

1.2 方法

人工髋关节置换术，具体操作如下：患者于常规麻醉后，取侧卧位，于髋关节外侧作1切口，逐层分离肌群，切开髋关节囊，确保大小转子复位后，使用钢丝加以固定，于髋关节外侧大转子内侧小转子上侧作股骨垂直截骨，去除股骨颈向上的病损骨，修整股骨颈，截线呈直角，处理髋臼，扩张股骨近端髓腔，将骨截面髓腔冲洗拭干，搅拌好的骨水泥利用骨水泥枪送入髓腔填充，置入人工股骨假体，使用钢丝将大转子和肌群固定，选用适宜长度的股骨头假体，对髋部结构进行复位。操作完毕后，冲洗切口，置入引流管，缝合切口。

PFNA内固定术具体操作：患者进行连续硬膜外麻醉，取平卧位，患肢置于手术牵引床，将同侧上肢稍稍内收内旋，在头架上加以固定，便于手术操作，为降低对软组织的损害，于大转子顶点上大约3cm处，作1手术切口，切口呈现弧形，微微靠向后侧，根据螺旋CT扫描精准定位骨折点确定手术部位，使用PFN髓内钉沿骨折面垂直方向对骨折部位进行复位、牵引和固定，确保骨伤处固定，为断骨修复创造安定的环境。术后依据病情为患者制定康复训练计划，注意关节活动，避免形成下肢深静脉血栓。

1.3 指标监测

分别于术后2d、7d采用视觉模拟疼痛（VAS）评分法评价疼痛程度，疼痛随数字升高而加剧，0分为无痛，1～3分为轻度疼痛可耐受，4～6分为中度疼痛已经干扰生活，7～10分为重度疼痛，程度剧烈难以忍受。

随访患者并采用本院自制的髋关节Harris评分量表分别对患者术前及术后2个月、5个月、10个月时的髋关节恢复情况进行评价。分数越高说明髋关节能力越好。

1.4 统计学处理

结合两组老年髋部骨折患者的临床资料，使用SPSS19.0统计学软件，两组计量（±s）表示，组间行t值检验，两组计数（%）表示，采取（χ2值）检验，P＜0.05时，两组间数据经比较显示差异，统计学意义成立。

2.结果

2.1 对比两种方法治疗的患者术后不同时间的VAS疼痛评分

经比较，两组术后2d的VAS疼痛评分，差异不具有统计学意义（P＞0.05），术后7d再次评定VAS疼痛评分，内固定组评分显著高于置换组，两组间数据经SPSS分析，存在统计学意义（P＜0.05），见表1。

表1 两组患者术后2d、术后7d的VAS疼痛评分比较（±s，分）

表1 两组患者术后2d、术后7d的VAS疼痛评分比较（±s，分）

组别例数术后2d术后7d内固定组485.56±1.033.44±0.43置换组425.74±1.322.73±0.17 t值-0.725610.5432 P值-0.4700＜0.0001

2.2 随访两组患者术后不同时期的Harris评分对比

结果分析表明，术前两组患者的骨伤情况类似，Harris评分不具有显著差异（P＞0.05）。术后2个月，两组患者进行组内对比，髋关节功能均恢复良好，前后评分对比具有显著差异（P＜0.05）；术后2个月时，两组间对比不存在显著差异（P＞0.05），恢复情况无差别。术后5个月、10个月时再次随访，两组髋关节活动情况均较好，但组间对比存在显著差异，人工髋关节置换组评分高于内固定术组（P＜0.05），见表2。

表2 两组患者术前与术后2个月、5个月、10个月的Harris评分比较（±s，分）

表2 两组患者术前与术后2个月、5个月、10个月的Harris评分比较（±s，分）

注：P a 表示组间对比具有显著差异（P ＜ 0.05）；P b 表示组内术前术后对比具有显著差异（P ＜ 0.05）

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3.讨论

老年人群由于机体机能减退，发生跌倒、跌撞、过度牵拉等突发事件的概率较高，髋关节是连接腿骨与盆骨间的桥梁，是人走路、运动等动作的支撑，股骨粗隆间是股骨干与股骨颈的交界之处，运动时受力最大，也最容易受伤。由于老年人多伴有骨质疏松，且股骨粗隆处属于松质骨，极易发生骨折，造成骨裂、发炎，若转为慢性髋部骨折，则容易导致静脉血栓，呼吸系统、泌尿系统感染等疾病，对患者的生命安全构成潜在危害。股骨粗隆间骨折是最常见的一种髋部骨折，根据AO分型，可分为A1、A2、A3三种类型，A1型属于简单稳定型骨折，此类型骨折患者大粗隆外侧皮质较完整，骨折方向为顺向沿粗隆间线，此种类型的骨折手术较为简单，通常可采用外固定方法直接切开复位；而A2、A3型骨折属于不稳定型骨折[2]，A2型虽粗隆外侧皮质完好，但粗隆骨部粉碎性骨折，A3型多为逆斜向或横向骨折，内外两侧皮质均破损，此两型不稳定型骨折采用外固定修复法作用不大。改良的PFN股骨近端髓内钉固定可有效固定骨折处，属于中心型固定，利用短力臂原理增加其稳定性，髓内钉对外侧壁有支撑作用[3]，闭合钉入后不影响伤处的血液循环，适用于股骨转子的反向骨折和转子间骨折。但老年人往往体质较差，骨折恢复能力下降，这使得许多骨折骨伤患者出现愈合畸形、愈合缓慢、股骨头发炎坏死等情况，需进行二次手术治疗。自人工替换髋关节进入临床后，逐渐被医生和患者所接受，人工置换髋关节是利用人造假体代替人髋关节的功能，利用骨水泥将人工钛合金关节与病损骨截面进行固定，代替行使关节的连接润滑作用，大量文献表明，人工髋关节置换减少了术后并发症风险，避免骨关节炎、股骨头病变等的发生，然而人工髋关节造价高，费用高，但远期治疗效果客观。人工髋关节置换也是对不稳定型骨折的优秀治疗方法，作为一种代替型的修复方法，关节置换更适用于逆粗隆间骨折、外侧壁骨折、严重骨质疏松或近端骨质吸收的患者，此类骨折情况较复杂，难以修复，髓内、髓外均难以固定，以人工关节替换，可免去长期的康复时间，恢复患髋的负重能力。

在本文的研究数据中可以看出，术后2d时采集患者视觉疼痛评分无差异，术后7d时置换组疼痛评分显著下降，且低于内固定组，说明人工关节置换后，患者疼痛程度较低，引起疼痛为骨断面与人工关节连接处。两种方法得出的髋关节活动能力评分对比，治疗前后两种方法均可提高髋关节功能，但长期效果髋关节置换优于内固定。

综上所述，人工髋关节置换术效果显著，术后疼痛感低，远期恢复良好，临床可结合老年髋部骨折患者的病情、家庭情况和患者意愿选择内固定法或人工髋关节置换。