芒硝加大黄贴敷治疗人工血管内瘘术后血清肿的疗效探讨

黄惠玲，胡惠玲

广州中医药大学第一附属医院肾病科，广东广州 510400

当前全球慢性肾脏病发病率不断上升，据有关数据报道，2016年全球有296万人接受透析治疗，同比2015年增长5.7%，全球透析治疗患者人数每年按6%的比例增长。按保守估计，到2020年接受透析治疗病人数量约370万，而到 2030年接受透析治疗病人数量将高达650万。通畅的外周血管通道是血液透析的必要条件，是透析患者的“生命线”[1]。然而，随着透析人群老龄化，越来越多的患者由于各种基础疾病，一些糖尿病患者、高血压患者，或者是已行自体动静脉内瘘成形术失败后以及不适合行长期导管置管术的患者，因自身血管条件差，不能建立自体动静脉瘘，人工血管动静脉瘘的需求越来越多[2]。AVG患者常常在术后1～2周合并发生血清肿，可导致内瘘的失败，甚至影响患者的预后生存。目前临床上主要通过硫酸镁湿敷加快血清肿的消退，但效果不明显，成为临床上的一个难点。芒硝、大黄是临床常见并且价廉易得的药品，我们借鉴专科芒硝外敷治疗肾性水肿的经验，选取该科室在2016年7月—2018年5月收治的行人工血管动静脉内瘘术后发生血清肿的共40例病人，选取25例为实验组，均使用芒硝加大黄外敷，发现其消肿效果好，加入大黄能有效解决其皮肤红热等不适，减轻AVG术后血清肿临床疗效明显，有效改善患者生活质量，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 诊断标准

所选病例均符合《中国肾脏病学》中慢性肾衰竭尿毒症期诊断标准（Ccr＞10 mL/min,Scr＞707 mmol/L），行人工血管内瘘术后出现血清肿的患者。排除标准：①合并有恶性肿瘤、严重残疾、新近大手术、急性感染、急性左心衰、急性脑血管病等明显影响生活质量的因素；②对中西医治疗依从性不佳者；③对芒硝、大黄过敏者，有皮肤过敏史,或水肿部位有皮肤破损者,或伴有糖尿病而血糖控制不理想者；④患有精神病、严重听力和视力障碍或文盲无法合作者；⑤不签署知情同意书的患者。

1.2 研究对象

从该科室收治的符合纳入标准的共40例患者，随机分为实验组25例对照组15例。实验组男性13例，女性 12 例，平均年龄（40.79±7.23）岁，10 例慢性肾小球肾炎，8例糖尿病肾病,6例高血压肾病，1例多囊肾。对照组男性8例，女性7例，平均年龄（43.61±5.14）岁，6例为糖尿病肾病，4例为高血压肾病，3例是肾病综合征，2例为多囊肾患者。两组患者性别、年龄、原发病、净体重、腿围等比较均差异无统计学意义（P＞0.05）。

1.3 治疗方法

将两组患者均给予常规基础治疗（依据病情和诊疗常规给予相应的透析和/或保守治疗，低盐饮食，遵医嘱用药）。实验组在常规治疗的基础上将芒硝粉末加大黄粉末混匀后装入自制的芒硝袋中，重约250 g～400 g,厚度以1～2 cm为宜，根据患者臂围、血清肿的范围选择合适大小的芒硝袋(两格或者三格)，贴敷在肿胀处固定好，避开手术伤口10 cm，并以一指的松动为宜，一般贴敷6～8 h，如患者肿胀特别严重，则以芒硝变硬时随时更换，治疗1～2周。

1.4 观察指标及疗效标准

观察指标：①手术肢体肿胀消退情况。疗效标准为有效：术侧肢体肿胀消失或术侧肢体肿胀范围缩小(＞0.5 cm)；无效：肿胀无明显变化或者肿胀加重。②术侧上臂围（每日由夜班护士早上七点用统一的软尺在患者肘横纹上10 cm处所测得的周径。

1.5 统计方法

采用STATA统计学软件进行处理数据，计数资料以百分率表示，组间比较采用χ2检验，计量资料以（±s）表示，组间比较采用独立配对t检验，P＜0.05 为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 2组患者芒硝加大黄贴敷后肿胀消退情况比较

两组患者术后肢体肿胀均有一定程度的消退，但是实验组肿胀消退明显，有效率为88.00%（22/25），对照组有效率仅为26.66%（4/15），实验组，两组患者术后术侧肢体肿胀消退情况，差异有统计学意义（χ2=9.85，P＜0.05）。 见表 1。

表1 实验组、对照组患者肿胀消退情较

2.2 2组患者臂围比较

实验组与对照组治疗前臂围大小无明显差别，但是实验组治疗后臂围明显减小，对照组无明显变化，两组患者治疗后臂围减小情况，差异有统计学意义（t=1.472 2，P＜0.05）。 见表 2。

表2 实验组、对照组患者实验前后臂围比较（±s）

表2 实验组、对照组患者实验前后臂围比较（±s）

组别 治疗前 治疗后实验组(n=25)对照组(n=15)t值 P值29.68±9.12 25.86±5.36 25.96±4.47 25.86±5.09 1.472 2 0.149 2 0.046 8 0.948 5

3 讨论

随着人造血管内瘘术这一新型血管通路的临床应用普及，不少研究[4-6]都表明做好人工血管内瘘术围手术期护理，对减少相关术后并发症的发生至关重要。人工血管内瘘术后常见并发症有出血、感染、静脉高压、假性动脉瘤、窃血综合征、血栓形成等。其中人工血管内瘘术后血清肿是人工血管动静脉内瘘术后一种常见的并发症，是指血浆通过人造血管壁，超滤在人工血管周围的非分泌性假膜内的无菌性清亮液体的积聚。文献中一项从2014—2015年的11例行人工血管动静脉内瘘的患者，发现术后均出现术侧肢体不同程度的肿胀，上肢袢式(U形)AVG术后肿胀发生率可高达95%，研究者认为可能与术中建立皮下隧道引起的组织创伤，导致组织渗血和创伤性炎症反应，同时流经人工血管的血液中部分血清从人工血管微孔中渗出有关[7]，也有可能由于回流静脉狭窄、闭塞、血清性水肿等。针对人工血管动静脉内瘘术后血清肿，刘金玲等[8]人通过对35例行人工血管动静内容瘘的患者进行术后观察，伤口护理，患肢摆放及锻炼，健康宣教，术后3个月内血管通畅率100%。张云芬等[9]研究的8例患者术肢均出现术后不同程度的肿胀，通过术后平卧时抬高术肢30°～45°，远红外线照射，或将新鲜的马铃薯切片覆盖于肿胀区域等方法减轻肿胀，但是效果不明显。姜丽艳[10]通过自制饮料瓶及透析中抬高肢体，保持肘部伸直，手部与前臂处于同一水平，TDP灯照射，硫酸镁湿敷，预防肿胀。刘池拽等人[11]通过对65例行人工血管动静脉内瘘围手术期发生肿胀的其中58例患者予以扩张血管、疏通血管及上肢锻炼，30～40 d肿胀才基本消退。通过知网搜索，并未发现目前国内有关于人工血管动静脉內瘘术后予中药芒硝外敷治疗血清肿的研究，亦无更多中医药疗法治疗术后肢体肿胀。该研究采用更加便宜易得的芒硝加大黄外敷，结果显示术后肢体肿胀消退率为88.00%，臂围亦明显减小。

大黄素有“将军”之称，是内服外用皆宜的良药，具有活血化瘀、清热解毒、消肿止痛等功能,其中含有的大黄素及大黄鞣酸，能抑制分泌，起到收敛和一定的抗感染作用[12]。芒硝,又名朴硝，皮硝，无毒，味咸、苦，性寒，具有润燥软坚、清热消肿的功效。现代药理研究则显示，芒硝主要含硫酸钠，少量氯化钠、硫酸镁、硫酸钙等无机盐，呈高渗状态，其晶体渗透压明显高于人体组织渗透压，可使组织水分渗出体外，从而可减轻肿胀，改善局部血液循环，有利于水肿消退[13]。芒硝、大黄对正常皮肤无损害，使用时不受时间限制，价廉易得，是一种较好的临床外用药，通过本科室临床观察比较，验证了芒硝穴位外敷改善肾性水肿的有效性。但是部分血清性水肿经处理后较长时间仍不能自行吸收，此时切开引流，可能发现血清组织已凝聚成胶冻状，部分甚至还在血清性水肿周围形成囊壁。此种情况下基本不可能自行吸收，则需要手术切开引流[14]。

未来几年，尽管人工血管动静脉内瘘并发症多，但其作为永久性血管通路中的一环，延长透析患者生命的重要手段，国内人工血管动静脉内瘘的使用将会迎来一个高峰[15]，因此寻求解决人工血管内瘘术相关并发症的各种治疗方法，是广大血液透析工作者的努力方向。其中采用大黄芒硝两药合装外敷能够各取所长，相互促进，有效减轻术后血清肿。经过该研究，证实芒硝加大黄贴敷治疗人工血管内瘘术后血清肿，用药安全，简单易行，取材方便，价廉药俭，疗效明显，无创无痛，已被患者接受，值得临床应用推广。