双侧 Legg-Calvé-Perthes 病不同发病方式的预后及其因素分析

卢锦东 陈雷雷 罗智鸿 颜新昊 庞凤祥 何伟

作者单位：510405 广州中医药大学第一临床医学院(卢锦东、罗智鸿、颜新昊、庞凤祥)；510405 广州中医药大学第 一附属医院骨三科(陈雷雷、何伟)

Legg-Calvé-Perthes 病，是一种原因不明、自限性的儿童骨科疾病，发病率低，双侧 Legg-Calvé-Perthes 病(以下简称：双侧 Perthes 病)报道更为少见，发病仅占 Legg-Calvé-Perthes 病的 8%～ 24%[1]。本研究患病率为 6.7%(20 / 297 例)，Wiig 等[2]报道的发病率为 9.4%(40 / 425 例)，Guille 等[3]报道的 13%(83 / 637 例)是目前世界上双侧 Perthes 病例数最多的报道，国内目前尚未有关于双侧 Perthes 病的报道。原因可能与双侧 Perthes 病发病率低，病例数少，诊断困难有关。本研究回顾了 2000～2017年，诊断为双侧 Perthes 病的 20 例的影像学资料，并观察对比了其不同发病方式的预后，以探讨影响其预后的相关因素。

资料与方法

一、纳入标准与排除标准

1. 纳入标准：( 1)2000～2017年在我院就诊的 Perthes 病患者；( 2)明确诊断为双侧 Perthes 病者；( 3)非手术治疗者；( 4)临床及影像学资料完整者；( 5)末次随访时髋关节骨骺修复完成者。

2. 排除标准：( 1)接受手术治疗者；( 2)发育性髋脱位引起的股骨头缺血坏死及骨骼发育不良者；( 3)股骨颈骨折引起的股骨头缺血坏死及骨骼发育不良者；( 4)股骨头骺滑脱等疾病引起的股骨头缺血坏死及骨骼发育不良者；( 5)初诊时已明显为扁平髋。

二、基本资料

本研究共纳入 20 例，其中男 18 例，女 2 例，均明确诊断为双侧 Perthes 病。本组 20 例的发病年龄为 2～11 岁，平均(6.10±2.47)岁。

三、分组与结局判定

影像学评估采用双髋关节正蛙位 X 线片，根据首诊时患者的 X 线片使用改良 Waldenström 分期[4]的患者进行分组。根据不同的发病方式将患者分为 3 组，A 组：首诊时双髋处于相同的 Waldenström 分期(图 1)；B 组：首诊时双髋处于不同的 Waldenström 分期(图 2)；C 组：首诊时仅单髋发病，另一髋延迟发病(图 3)。使用改良 Stulberg 分型作为结局指标：I 型预后优良，II 型预后为一般，III 型预后差[5]，所有患者都随访至骨骺修复完成。

四、统计学处理

采用 SPSS 21.0 对数据进行统计分析，分类计数资料组间比较采用χ2检验。检验水准均为P＜0.05 差异有统计学意义。

结 果

本组 20 例(40 髋)，平均随访 4.13年。A 组 4 例 8 髋，I 型 1 髋，II 型 5 髋，优良率 13%；B 组 13 例 26 髋，I 型 16 髋，II 型 6 髋，优良率 62%， C 组 2 髋，I 型 2 髋，II 型 3 髋，优良率 33%(表1)。

表1 A、B、C 三组与改良 Stulberg 分型的关系Tab.1 Correlations between modified Stulberg and Group A, B, C

图1 患儿，女，3 岁，A 组 (首诊时双髋处于相同的 Waldenström 分期) a～b：为首诊双髋关节正蛙位 X 线片，双髋均处于碎裂期 图2 患儿，男，3 岁，B 组 (首诊时双髋处于不同的 Waldenström 分期) a～b：为首诊双髋关节正蛙位 X 线片，左髋处于碎裂期，右髋处于坏死期；c～d：为 8 个月后，右髋处于碎裂期，左髋处于修复期Fig.1 A 3-year-old girl, Group A (both hips were at the same stage) a - b: Inital radiographs showed both hips were at the fragmentation stageFig.2 A 3-year-old boy, Group B (both hips at different stages) a - b: Inital radiographs. The left hip was at the fragmentation stage and the right was at the necrosis stage; c - d: 8 months later, the right hip was at the fragmentation stage and the left hip was at the remodeling stage

A 组 4 例 8 髋(男 3 例，女 1 例)，首诊平均年龄为 5.25(2～9)岁，平均随访 5.32年；B 组 13 例 26 髋(男 12 例，女 1 例)，首诊平均年龄为 5.92(2～9)岁，平均随访 3.55年；C 组 3 例 6 髋(3 例均为男性)，首诊平均年龄为 8(6～11)岁，平均随访 4.87年。

第一髋和第二髋发病平均延迟为 1.03年。双侧发病(A、B 组)占 85%(优良率 50%)；连续发病占 15%(优良率 33%)(表1)。A、B、C 三组患者的优良率经χ2检验结果显示，差异有统计学意义(P＜0.05)。B 组(首诊时双髋处于不同的 Waldenström 分期)预后最好；A组(首诊时双髋处于相同的 Waldenström 分期)预后最差。

图3 患儿，男，10 岁，C 组 (首诊时仅单髋发病，另一髋延迟发病) a～b：为首诊双髋关节正蛙位 X 线片，左髋处于修复期；c～d：为 1年 2 个月后，右股骨头骨骺密度、高度改变，处于坏死期Fig.3 A 10-year-old boy, Group C (the first hip was at the remodeling stage and the second hip had not yet been affected) a - b: First radiographs of the hip joint, the left hip was at the remodeling stage; c - d: 14 months later, the density and height of the right femur skull changed, at the necrosis stage

本组 20 例中，发病年龄 ≤ 6 岁者 10 例，平均 4.1(2～6)岁，优良率 65%；年龄＞6 岁者 10 例，平均 8.1(7～11)岁，优良率 30%。两个年龄段优良髋数所占比例经χ2检验，差异有统计学意义(P＜0.05)。年龄 ≤ 6 岁的患者预后要明显优于＞6 岁的患者(表2)。

本研究 A、B、C 三组中，A 组有 2 髋处于坏死期(1b 期)，2 髋处于碎裂期(2b 期)，4 髋处于修复期(3b 期)。B 组有 5 髋处于坏死期(1b 期)，5 髋处于碎裂期(2a 期 1 髋，2b 期 4 髋)，16 髋处于修复期(3a 期 7 髋，3b 期 9 髋)。C 组有 3 髋首诊时仍未发病，有 3 髋处于修复期(3a 期 1 髋，3b 期 2 髋)。其中，首诊时处于坏死期一共 7 髋，优良率 86%；有 7 髋处于碎裂期，优良率 14%；23 髋处于修复期，优良率 52%。各发病阶段优良髋数所占比例经χ2检验结果显示，差异有统计学意义(P＜0.05)。首诊时髋关节处于坏死期预后最好，而碎裂期预后最差(表3)。

所有病例中，左侧，预后好者 10 髋，预后一般者 9 髋，预后差者 1 髋，优良率 50%。右侧，预后好者 9 髋，预后一般者 7 髋，预后差者 4 髋，优良率 45%。不同发病髋关节侧别优良髋数经χ2检验结果显示，差异无统计学意义(P＞0.05)。说明发病侧别与预后无明显相关性(表4)。

表2 发病年龄与预后的关系Tab.2 Correlations between age and prognosis

表3 首诊时改良 Waldenström 分期与预后的关系Tab.3 Correlations between modified Waldenström classification and prognosis

表4 发病髋关节侧别与预后的关系Tab.4 Correlations between the onset of the left / right side and prognosis

讨 论

双侧 Perthes 病发病方式大致有两类：双侧同时发病(首诊时双侧均已发病)及连续发病(首诊时仅一侧发病，一段时间后对侧延迟发病)[2,6]。本研究参考了 Guille 等[3]的分组方法，并将其 C 组调整为：首诊时仅单髋发病，另一髋延迟发病。对比目前关于双侧 Perthes 病的临床报道，结果表明，上述两种不同发病方式预后差异较大，绝大部分双侧同时发病的患者预后要优于连续发病(表5)，但本研究结果显示，双侧同时发病(本研究 A、B 组)及连续发病(C 组)，两者的差异无统计学意义，原因可能与样本量少相关。

表5 不同发病方式与预后关系对比Tab.5 Comparison of correlations among different pathogenesis and prognosis

A、B、C 三组不同发病方式预后差异明显，但尚未找出导致其差异的原因。本研究结果显示：发病年龄、首诊时髋关节所处的改良 Waldenström 分期与预后具有相关性，发病年龄 ≤ 6 岁及首诊时处于坏死期预后较好(P＜0.05)。发病髋关节侧别的优良率差异无统计学意义，与预后无明显相关性(P＞0.05)。6 岁为 Perths 病的分水岭，发病年龄＜6 岁优良率明显高于＞6 岁的患者[7]。Wiig 等[2]对双侧 Perthes 病患者进行研究，认为诊断年龄＞6 岁(OR 3.3)及股骨头坏死范围＞50%(OR 19.6)是结果不佳的最强预测因素，其它风险因素包括发病时间，其中连续发作的患者比同时双侧发病的儿童风险更高。因此，笔者认为患者发病年龄＞6 岁时，应告知患者父母其预后一般较差。

双侧 Perthes 病中，两髋通常处于不同阶段，临床报道第二髋较第一髋发病延迟约 0.9～ 3年[2-3,5,8,10]，本研究中第二髋发病延迟约 1.03年。此外，有研究认为，双侧 Perthes 病的患者有 6% 出现对侧髋关节受累[8]，当一侧髋关节诊断为 Perthes 病时，对侧髋关节的发病概率为 5%[9]。因此，若患者出现单侧 Perthes 病，应注意对侧髋关节发生 Perthes 病的风险增加。目前没有足够证据表明两个髋关节发病存在联系。有研究者暗示治疗其中一个髋关节可能会影响对侧髋关节的预后；而另一些研究者则认为其并无联系，它们彼此独立[3,8]。此外，已有作者提出，使用包括髋部(卧床，Petrie 石膏固定或外展矫形支具)的方法对第一髋的治疗是否对第二髋产生保护作用。Petrie 等[11]用外展石膏治疗时单侧 Perthes 病患者中也无发现双侧坏死的病例。Guille 也认为保守治疗不会对第二髋的结果产生不利影响。本研究中，有部分病例采用了包括 Petrie 外展石膏固定、中成药保守治疗或外展步态训练，未发现与预后有明显关系。因此，笔者认为采用保守治疗不会对预后产生重大影响。

目前双侧 Perthes 病的临床鉴别诊断仍存在一定困难，影像学表现须与多发性骨骺发育不良、假性软骨发育不全和先天性及迟发性脊柱发育不良相鉴别。发病年龄上看，股骨头骨骺发育不良发病年龄约 2.5 岁，早于 Perthes 病 4～6 岁[12]。此外，双侧 Perthes 病的病程中，双髋总处于不同发病阶段，双侧股骨头骨骺影响程度常不一样，存在骨密度增加、干骺端改变，但髋臼及骨盆通常发育正常[13]。这是主要的鉴别要点，应予以区分。