预见性护理在老年患者误吸预防中的应用

张嘉丽，毛俊丹

（广东省中山大学附属第五医院，广东 珠海 519000）

老年患者由于身体机能减退，其吞咽、咳嗽等反射行为也可受影响，若患者同时患其他可影响其进食与咳嗽等行为的疾病则可使患者在进食进水后发生误吸的意外情况[1]。老年患者一旦发生误吸可出现多种并发症，如吸入性肺炎、窒息严重者可导致患者死亡，对患者的生活质量与生命健康带来严重威胁。有学者报道，老年患者误吸所导致的吸入性肺炎死亡率高达40%-50%[2]。在此现状下，对老年患者实施误吸预防性护理是非常重要的，为进一步降低我院老年患者误吸发生率，笔者对我院护理工作进行了预见性护理改革，以求通过预见性护理降低老年患者误吸发生率，经实施发现该方法具有一定的临床效果，现将本次研究报道如下：

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取自2016年4月至2018年2月在我科住院的老年患者共359例，其中男性184例，女性175例，年龄74-93岁，平均82.5±8.3岁，脑血管疾病114例，肺部感染94例，心血管疾病85例，胃肠道疾病66例；鼻饲患者共46例，气管切开患者29例，可正常饮食的患者284例。根据入院时间不同，将自2015年4月至2016年5月住院的共199例老年患者纳入对照组，自2016年6月至2017年2月入院的160例老年患者纳入观察组。两组患者的一般情况，包括性别、年龄、原发疾病、喂养方式等比较均没有显著统计学差异（P＜0.05），详见表1，可以进行研究比较。

表1 两组患者一般情况比较（n/岁）

1.2 预见性护理干预

1.2.1 误吸风险评估

患者入院时，使用误吸风险评估量表对患者进行评估，主要包括以下几点。（1）患者神智情况：清醒1分，使用镇静剂、肌松剂2分，昏迷3分；（2）患者吞咽功能是否正常：正常1分，可能吞咽障碍2分，障碍3分;；（3）是否建立人工气道：无1分，气管插管2分，气管切开3分；（4）咳嗽反射是否正常：有效1分，无力2分，不能咳嗽3分；（5）是否留置胃管：无1分，留置胃管并胃肠减压2分，留置胃管但无胃肠减压3分；（6）饮食方式：禁食1分，普食2分，流质或半流质3分；（7）体位：床头抬高＞30˚1分，床头抬高＜30˚2分，平卧3分；（8）合并有老年痴呆、重症肌无力、帕金森病：无1分，1种2分，2种以上3分；（9）服用抗癫痫药物、抗精神病药物等：无1分；1种2分，2种以上3分。各项累计计算总分，9项指标，满分27分，定义9-13分为低危组，14-17分为中危组，18分及以上为高危组。

1.2.2 预见性护理

观察组患者在常规老年患者护理措施基础上增加了防误吸预见性护理措施，具体内容如下：

（1）风险评估：护理人员于患者入院后对患者进行误吸风险评估，在评估前先为患者讲解评估表的内容与评估意义，争取患者对评估操作的依从性与配合性。评估完成后将评估结果写入患者病例中，并告知主治医生相关结果，将防误吸标牌为放置在患者床头显眼位置。

（2）护理计划制定：根据患者的误吸风险评估结果制定针对性的护理计划，对于低风险患者护理人员先对患者及家属进行误吸风险宣教，保证患者与家属对误吸的危害性有基本了解，且能够充分配合护理人员的防误吸工作。要求家属在患者进食时避免与患者过多交流，并停止可干扰患者进食进水的干扰行为（如播放音乐、视频等），如患者可以坐位或半卧位进食则鼓励患者以此体位进食，若不能则须喂食时小心谨慎，减少每次喂食量，避免误吸或呛咳，进食后要求漱口，降低食物残渣误吸风险，并避免患者进行过激运动。中等风险组存在轻微吞咽或反射障碍，在护理时先进行患者与家属宣教，宣教完成后要求患者家属为患者准备柔软易消化食物，鼓励患者小口进食或吞咽唾沫，动作要轻柔，少量多次，锻炼患者的吞咽与咳嗽反射功能。若患者存在呼吸系统疾病，如肺炎、支气管炎、哮喘等可影响进食的疾病时，在进食前低浓度吸氧15min，痰多者进行化痰排痰处理并吸氧后在进食。鼻饲患者在进食前须检查鼻饲管位置并回抽胃容物观察后确定鼻饲量，鼻饲时注意少量多次，避免胃压升高而食物反流，进食后注意事项同低风险患者；高风险患者存在意识障碍、器官切开等严重情况，通畅采取鼻饲管进食方法，此类患者留置鼻饲管时须选择口径较小的胃管，降低对食管下端括约肌的刺激。鼻饲前检查胃管插入深度，确定胃管位置，器官切开患者须先进行化痰、排痰治疗操作，待痰液排出后进行鼻饲，喂食时床头抬高30°-45°，鼻饲液温度40℃-42℃，喂食后避免改变患者体位，并为患者进行口腔清洁与护理。对所有患者均进行严密监护，密切观察患者临床症状与机体状态，一旦患者出现呼吸困难、呛咳等情况须立即报告主治医生并同时展开紧急抢救。

（3）家属联动式护理：在老年患者住院期间，家属的陪伴非常重要，在护理人员工作繁忙时家属须对患者进行监护，为使家属的护理能力得到提升，可对家属进行宣教。护理人员告知家属患者此时的疾病状态、饮食注意事项、进食技巧与方法、防误吸措施、误吸临床症状等内容，使家属能够与护理人员进行联动性护理，以提高对患者的护理密度与质量[3]。

（4）护理质控措施：要求护理人员对每位患者均进行预见性护理工作评价与总结，使用我院自制的防误吸工作评价表进行工作质量评价，并将评价结果上交给护士长。每月进行一次防误吸预见性护理工作讨论会议，要求每位护理人员均上交工作报告与工作心得以充实预见性护理措施，提高预见性护理质量[4]。

1.3 观察结果

比较两组患者住院期间护理不当的发生情况以及误吸的发生率。

1.4 统计学方法

采用SPSS 22.0 for Windows软件进行数据录入和统计学分析。计数资料采用频数（百分比）表示，组间采用卡方检验进行分析；计量资料采用均数±方差表示，组间采用独立样本t检验进行分析比较。定义P＜0.05为差异存在统计学意义。

2 结 果

2.1 两组患者住院期间护理不当事件发生情况比较

观察组人工气道护理不当4例，进食不当12例，体位不当9例，食物类型不当11例，对照组工气道护理不当17例，进食不当45例，体位不当32例，食物类型不当47例，观察组数据优于对照组且差异具统计意义，P＜0.05，详见表1

表1 两组患者住院期间护理不当事件发生情况比较（n/%）

2.2 两组患者住院期间误吸发生情况比较

观察组发生3 例误吸（1.88%），对照组发生1 9 例（9.55%），观察组误吸发生例数低于对照组，差异具有统计意义，P＜0.05，详见表1.

表2 两组患者住院期间误吸发生情况比较

3 讨 论

误吸（Aspiration）是指由于胃内容物受重力作用或因腹内压、胃内压增高，导致胃内容物逆流进入咽喉腔及气管内，可能会造成患者出现剧烈咳嗽、呼吸道堵塞等情况，更有甚者会导致窒息乃至死亡[4]。老年患者由于咳嗽反射减退、吞咽功能障碍、以及脑卒中等疾病原因，容易引起误吸[5]。有报道指出，健康老人几乎100%存在吞咽功能障碍和咳嗽反射减退，而60-70岁的老年人中误吸发生率高到14.3%， 90岁以上老年人的误吸发生率更高到44.9%[6]。因此，对于住院的老年患者，护理过程中注重预防呼吸是非常重要的。

老年患者随着年龄的增长，食道括约肌逐渐松弛，感知觉减退，吞咽功能障碍，咳嗽反射减弱等等生理退化因素，都极容易造成胃食管返流引起误吸。老年患者的脏器功能逐渐衰退，胃蠕动减慢，胃内容物排空延迟，增加了胃食道逆流的风险[7]。除了上述正常生理因素外，老年患者经常容易合并有脑卒中、老年痴呆等神经系统疾病，造成机体的活动障碍，同时可能服用某些抗精神病药物，如氯丙嗪、三氟拉嗪等，出现相关副作用，如喉肌运动障碍、吞咽反射减弱等，都会增加老年患者发生误吸的风险[8]。有些老年患者由于病情需要，需要留置鼻胃管，这也是造成患者发生误吸的重要危险因素。留置的鼻胃管会造成贲门括约肌松弛，导致食管关闭不全，在患者平躺或床头角度过低时，胃内容物容易发生返流进而引起误吸。另外，患者接受鼻胃管喂食时，如果喂食不当，包括喂食速度过快、营养液温度过冷等，极容易刺激胃部，造成胃痉挛、胃排空障碍或者胃内压极具增加，都会造成呕吐误吸。老年患者容易出现痰液粘稠淤积，在喂食后短时间内进行吸痰、拍背等护理操作，容易刺激患者恶心呕吐等，出现胃内容物逆流[10]。

针对上述容易引起老年患者发生误吸的危险因素，我们对建立的具有针对性的误吸风险评估量表，对入院的老年患者做成适当的风险分级，并根据风险级别对患者继续预见性护理。我们的研究发现，患者在接受预见性护理后，住院期间发生护理不当事件的概率明显降低，特别是进食、体位和食物类型不当的情况有显著减少。同时，接受预见性护理的患者在住院期间误吸的发生率也有明显降低。这都说明预见性护理能够有效预防老年患者在住院期间误吸的发生，减少吸入性肺炎等疾病的发生，同时能够更好的保证老年患者的营养支持，提高生活质量。