一次与分次经皮冠状动脉介入术完全血运重建对非ST段抬高型心肌梗死多支血管病变患者预后的影响

仇俊玲 马颖

710043 西安，陕西省第四人民医院心血管内科

急性心肌梗死是常见的冠心病类型，分为ST段抬高型急性心肌梗死(ST-elevation myocardial infarction，STEMI)和非ST段抬高型急性心肌梗死(non-ST elevation myocardial infarction，NSTEMI)。经皮冠状动脉介入治疗(percutaneous coronary intervention， PCI)是治疗急性心肌梗死的重要血运重建方法。急性心肌梗死合并多支血管病变(multi-vessel disease， MVD)行完全血运重建可减少再次血运重建率并改善患者预后[1]。STEMI合并MVD的介入治疗策略包括仅梗死相关血管(infarction-related artery， IRA)PCI，之后再行非IRA的介入和IRA及多支血管分次性PCI[2]。目前，多数大型临床研究支持更为安全的后者[3-4]。然而，NSTEMI的病理生理不同于STEMI，患者临床症状和心电图不典型，需急诊PCI的高危NSTEMI患者直接PCI时确定IRA往往比较困难，此时采用仅处理IRA或分次PCI的治疗策略并不完全适合NSTEMI多支血管病变患者。针对于此，本研究观察一次与分次PCI完全血运重建对NSTEMI多支病变患者短期预后的影响，为其选择合理的介入治疗策略提供临床证据。

1 对象和方法

1.1 研究对象

本研究为回顾性研究。选择陕西省第四人民医院心血管内科2016年1月至2017年1月住院治疗的NSTEMI多支血管病变患者为研究对象，NSTEMI的诊断标准[5]：(1)心肌缺血临床症状；(2)心电图显示新的心肌缺血的变化，两个或两个以上相邻导联 ST 段水平样或下垂型压低≥0.05 mV，和(或)T 波倒置≥0.1 mV，并有动态演变；(3)血清心肌标记物(主要是肌钙蛋白)升高；(4)伴或不伴影像学心肌活性丧失或局部室壁节段性运动异常。所有患者经冠状动脉造影确定为MVD，即前降支、回旋支、右冠状动脉及其粗大分支(对角支、钝缘支、锐缘支)等直径≥2.5 mm的主要冠状动脉中，有2支及以上的血管狭窄≥70%。患者病例资料完整且均PCI成功开通病变血管实现完全血运重建，共入选患者158例，其中男性101例(63.9%)，女性57例(36.1%)，平均年龄(62.5±8.0)岁。

1.2 方法

根据《非ST段抬高型急性冠状动脉综合征诊断和治疗指南(2016)》[5]，患者均给予急性冠状动脉综合征常规药物治疗，无禁忌证患者尽早给予抗血小板聚集、他汀类药物降脂稳定斑块、β受体阻滞剂等。根据完全血运重建策略的不同，分为一次PCI组(60例)和分次PCI组(98例)。其中一次PCI组对狭窄≥70%且直径≥2.5 mm的冠状动脉病变行PCI干预，一次PCI实现解剖学完全血运重建；分次PCI组分2次或以上PCI实现完全血运重建，即由经验丰富的心血管介入医生根据患者临床症状和超声心动图、心电图、心肌核素灌注扫描等无创性辅助检查，结合患者冠状动脉病变解剖学特征和术者自身经验对与缺血部位相一致的病变血管行首次PCI干预，择期(包括首次PCI 3 d后和1个月后再次住院行二次PCI)对剩余病变血管行PCI干预。

1.3 观察指标

记录两组患者一般临床资料和PCI资料，PCI资料包括病变血管数量、支架置入数量、住院时间、住院费用及主要并发症；主要并发症为冠状动脉夹层、穿孔、无复流或慢血流现象、PCI相关心肌梗死等PCI相关并发症和主要出血事件、造影剂肾病、脑卒中组成的复合终点。术后1年通过心血管内科专科门诊和电话对患者进行随访评价，比较两组患者术后心功能改善情况和主要不良心血管事件(major adverse cardiovascular event， MACE)发生率，MACE包括患者随访期间的心原性死亡、再次心肌梗死和再次血运重建。

1.4 统计学方法

2 结果

2.1 两组基线资料比较

两组患者基线资料相似，在年龄、性别、高血压、糖尿病、吸烟史、高脂血症等冠心病危险因素以及心率、术前左室射血分数、GRACE评分、SYNTAX评分和心肌酶等方面比较差异均无统计学意义(均为P>0.05) ，见表1。

2.2 两组患者PCI资料和主要并发症比较

两组患者双支病变比例和人均支架置入数量均相似(均为P>0.05)；一次PCI组患者平均病变血管数量、住院时间和住院费用较分次PCI组显著降低(均为P<0.05)。一次PCI组主要并发症较分次PCI组有增加趋势，但差异无统计学意义(13.3%比7.1%，P=0.205)，见表2。

2.3 术后随访结果比较

随访12个月，共失访7例，其中一次 PCI组2例，分次PCI组5例，失访率为4.4%。资料显示，一次PCI组患者LVEF优于分次PCI组(59.6%±2.7%比54.2%±4.9%，P<0.0001)，两组心原性死亡、再次心肌梗死和再次血运重建均无统计学差异，但一次PCI组的MACE发生率较分次PCI组显著降低[6(10.3%)比22(23.7%)，P=0.03]，见表3。

表1 两组患者基线资料比较

表2 两组患者PCI资料和主要并发症比较

表3 两组随访时LVEF、MACE发生率比较

3 讨论

NSTEMI多发于老年、糖尿病、高血压等基础病多的患者[6]，冠脉病变复杂，缺血症状反复发作，及时介入治疗开通病变血管和恢复冠状动脉前向血流，可快速缓解NSTEMI患者缺血症状和最大程度保护缺血的存活心肌，相比药物保守治疗PCI血运重建可通过降低心血管事件的发生风险来改善NSTEMI患者的预后[7]。

研究证实，多支病变血管介入治疗可降低术后再次血运重建和严重不良心脏事件的发生，多支病变完全血运重建的策略已成为患者首选的介入治疗方案[8]。NSTEMI合并多支病变选择完全还是部分血运重建临床上还存在争议，目前国外评价NSTEMI合并MVD患者采用一次还是分次PCI完全血运重建的临床研究较少，其结果也不完全相同。Edward等[9]比较了分次PCI治疗完全血运重建(2个月内二次PCI干预非IRA)与一次PCI治疗完全性血运重建对NSTEMI合并MVD患者预后的影响，随访3年发现，与一次PCI完全血运重建比较，分次PCI治疗完全血运重建未明显降低患者全因死亡率(5.92%比6.59%，P=0.41)。SMILE临床研究[10]纳入542例NSTEMI合并多支血管病变患者，随机分为一次PCI完全血运重建组和多支血管分次PCI完全血运重建组，1年的随访资料显示一次PCI完全血运重建组再次血运重建(8.33%比15.20%，P=0.013)和MACE发生率(13.63%比23.19%，P=0.004)较分次PCI完全血运重建明显降低。FAMOUS-NSTEMI研究[11]入选350例NSTEMI患者，随机分为冠状动脉造影组和功能性血运重建组，1年的随访发现功能性血运重建组再次血运重建率低于冠状动脉造影组(79.0%比86.8%，P=0.054)，提示功能性完全血运重建有利于改善NSTEMI多支血管病变患者的预后。与上述研究结果相似，本研究证实一次PCI组患者LVEF优于分次PCI组，且MACE发生率较分次PCI组显著降低。

然而，本研究为单中心非随机对照临床研究，样本量小，随访时间短，NSTEMI多支血管病变患者一次PCI完全血运重建的安全性和疗效尚待更多大型临床研究进一步证实。

利益冲突：无