宫腔镜联合B超治疗宫角妊娠的效果研究

杨阳 李晓艳 陈丽

【摘要】 目的：分析宮腔镜联合B超治疗宫角妊娠的临床效果。方法：选取2014年1月-2018年12月笔者所在医院就诊的宫角妊娠患者103例，按照随机对照法将其分为对照组（n=50）及观察组（n=53），对照组采用常规清宫术及B超治疗，观察组采用宫腔镜联合清宫术及B超进行治疗，比较两组治疗效果。结果：观察组术后血β-hCG恢复正常时间、月经恢复正常时间均早于对照组，住院时间明显短于对照组，差异均有统计学意义（P<0.05）。两组手术时间比较，差异无统计学意义（P>0.05）。观察组术中出血量显著低于对照组，差异有统计学意义（P<0.05）。术后两组盆腔积液、β-hCG水平均显著低于术前（P<0.05），且观察组均显著低于对照组，差异有统计学意义（P<0.05）。两组并发症发生率比较，差异无统计学意义（P>0.05）。结论：利用宫腔镜联合清宫术及B超治疗宫角妊娠的临床效果较好，有助于促进患者的恢复。

【关键词】 宫腔镜 B超 宫角妊娠 异位妊娠

doi：10.14033/j.cnki.cfmr.2019.29.015 文献标识码 B 文章编号 1674-6805（2019）29-00-03

[Abstract] Objective： To analyze the clinical effect of hysteroscopy combined with B-mode ultrasound in the treatment of uterine horn pregnancy. Method： A total of 103 patients with uterine horn pregnancy who were admitted in our hospital from January 2014 to December 2018 were selected and divided into the control group （n=50） and the observation group （n=53） according to the randomized control method. The control group was treated with routine uterine curettage and B-mode ultrasound， while the observation group was treated with hysteroscopy combined with uterine curettage and B-mode ultrasound. The therapeutic effects of the two groups were compared. Result： The recovery time of blood β-hCG and menstruation in the observation group were earlier than those in the control group， and the length of hospital stay in the observation group was significantly shorter than that in the control group， the differences were statistically significant （P<0.05）. There was no significant difference in operation time between the two groups （P>0.05）. The intraoperative amount of bleeding in the observation group was significantly lower than that in the control group， and the difference was statistically significant （P<0.05）. The levels of pelvic effusion and β-hCG in the two groups after operation were significantly lower than those before operation （P<0.05）， and the observation group was significantly lower than the control group， the differences were statistically significant （P<0.05）. There was no significant difference in the incidence of complications between the two groups （P>0.05）. Conclusion： The clinical effect of hysteroscopy combined with hysterectomy and B-mode ultrasound in the treatment of uterine horn pregnancy is better， which is helpful to promote the recovery of patients.

[Key words] Hysteroscopy B-mode ultrasound Uterine horn pregnancy Ectopic pregnancy

First-authors address： Fujian Provincial Maternity and Childrens Hospital， Fuzhou 350001， China

宫角妊娠在临床上并不常见，其患者数量在妊娠群体总数中约占3%，属于特殊部位妊娠，主要是指受精卵在子宫角部“着床”、发育生长，且多向宫腔内侧生长。子宫角部存在血运丰富、肌层较厚等特点，一旦发生子宫破裂，很容易引起大出血，导致宫角破裂、出血性休克，增加死亡风险，威胁产妇生命安全[1-2]。因此，宫角妊娠早期明确诊断，有助于及时终止妊娠，挽救产妇生命。宫角妊娠治疗方案较多，比如子宫动脉栓塞+宫腔镜引导、血管介入治疗、宫角切除术等，均获得一定的治疗效果[3-4]。本次研究以2014年1月-2018年12月为研究时间段，以此期间在笔者所在医院就诊的宫角妊娠患者103例为研究对象，分析常规清宫术及B超、宫腔镜联合清宫+B超方案的治疗效果，现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取2014年1月-2018年12月笔者所在医院经急诊收治的宫角妊娠患者103例，纳入标准：（1）入院后经B超检查，明确诊断为宫角妊娠，在笔者所在医院终止妊娠者。（2）神志清楚，能够与他人通过语言及行为良好沟通。排除标准：（1）对本次所用药物过敏。（2）凝血障碍。（3）恶性肿瘤及传染性疾病。（4）认知障碍。按照随机对照法将其分为对照组（n=50）及观察组（n=53）。对照组年龄18～40岁，平均（29.88±3.25）岁;停经时间41～75 d，平均（52.48±6.20）d;阴道出血者12例，下腹疼痛者18例，未见任何明显临床表现者20例。观察组年龄19～39岁，平均（30.59±3.85）岁;停经时间42～74 d，平均（51.95±6.39）d;阴道出血者18例，下腹疼痛14例，未见任何明显临床表现者21例。两组一般资料比较，差异无统计学意义（P>0.05）。所有患者及家属均对研究内容知情同意，自愿参与，且签署知情同意书。

1.2 方法

对照组利用常规清宫术及B超进行治疗。具体如下：常规消毒，患者行膀胱截石位，外阴、阴道常规消毒，常规铺巾，经B超引导下探查并记录子宫信息;窥阴器扩阴，清理阴道，暴露并消毒宫颈;在B超引导下将探针送至宫腔，确认孕囊、子宫位置及宫腔深度;开放负压（400～500 mm Hg），送入负压吸管，并使吸管顺（逆）时针移动，当感受到子宫收缩感时，取出吸管，降低负压（200～300 mm Hg），重新在B超引导下探入吸管，在顺（逆）时针移动2圈后，再次取出吸管，卵圆钳取出宫口处卡住的组织物;用刮匙确认是否存在残留物，如存在，立即取出;术后观察室内留观1～2 h，若发现任何异常情况，比如出血等，及时对症处理;术后预防性予以抗生素及收缩子宫药物72 h，嘱咐患者术后每日清洁外阴，术后半月内严禁盆浴，嘱其术后1个月内禁止性生活;做好避孕知识普及工作。若术中发现出血量过大，或疑似出现宫角破裂者，立即改为开腹手术，及时止血，对症处理。

观察组采用宫腔镜联合清宫+B超方案进行治疗，具体如下：全身麻醉，患者取膀胱截石位，消毒铺巾;探针探查确认孕囊、子宫位置及宫腔深度;窥阴器扩阴，清理阴道，暴露并消毒宫颈;0.9%氯化钠注射液灌流;将宫腔镜、膨宫装置及适合的冷光源连接后，排空腔镜及连接管道内的气泡，置入宫腔镜，在B超再次探查孕囊位置，探查输卵管、宫角及宫底;在B超监视下行清宫术;清宫术后，利用宫腔镜再次查看是否有妊娠物残留，若仍有妊娠物残留，在宫腔镜下行妊娠物清除术。在术前B超检查时，若发现存在组织粘连情况，需先经宫腔镜电切分离粘连组织，再行清宫术[5-6]。

1.3 观察指标

（1）观察统计两组手术时间、术后血β-hCG恢复正常时间、月经恢复正常时间、住院时间。（2）比较两组术中出血量、手术前后盆腔积液、手术前及术后7 d血β-hCG值。（3）两组均随访1个月，末次随访统计并发症发生情况，包括少量阴道出血、下腹部疼痛、术后低热等。

1.4 统计学处理

本研究数据采用SPSS 23.0统计学软件进行分析和处理，计量资料以（x±s）表示，采用t检验，计数资料以率（%）表示，采用字2检验，P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组临床指标比较

观察组术后血β-hCG恢复正常时间、月经恢复正常时间均早于对照组，住院时间短于对照组，差异均有统计学意义（P<0.05）。两组手术时间比较，差异无统计学意义（P>0.05），见表1。

2.2 两组术中出血量、盆腔积液及血β-hCG比较

观察组术中出血量显著低于对照组，差异有统计学意义（P<0.05）。术前两组盆腔积液、β-hCG水平比较，差异无统计学意义（P>0.05）;术后两组盆腔积液、β-hCG水平均显著低于术前（P<0.05），且观察组均显著低于对照组，差异有统计学意义（P<0.05），见表2。

2.3 两组并发症发生情况比较

两组患者均获得随访;两组患者均未中转开腹手术，无术中大出血、穿孔病例。观察组术后少量阴道出血26例（49.06%），下腹部疼痛4例（7.55%），术后低热5例（9.43%），其他18例（33.96%）;对照组术后少量阴道出血27例（54.00%），下腹部疼痛6例（12.00%），术后低热5例（10.00%），其他12例（24.00%）。所有患者均予以药物对症治疗，均在用药5 d内明显好转。两组并发症发生率比较，差异无统计学意义（P>0.05）。

3 讨论

随着我国二胎政策的全面开放，越来越多的家庭愿意孕育二胎，这使得高龄产妇的数量逐渐增加。且随着近年来人工辅助生殖技术应用率的上升，以及人工流产等宫腔操作的不断提升，使得异位妊娠发生率也随之增高。宫角妊娠在临床上发生率较低，且由于宫角位置的特殊性，使得误诊或漏诊风险较高。宫角妊娠主要可表现为月经停止、腹部疼痛、无规则阴道流血、子宫单侧体积增大，其临床表现与异位妊娠比较相似;若发现宫腔内无孕囊，宫角处见孕囊，与宫腔相通，孕囊周围存在厚度<5 mm的薄肌层，妊娠包块紧挨宫腔时，考慮为宫角妊娠。

宫角妊娠存在三种结局，其一为停止发育后，流产;其二为孕囊逐渐扩张，使得宫角向外膨胀，直至无法承受导致宫角破裂;其三为孕囊向宫腔内发展，能够使胎儿孕育至晚期后分娩。目前，已有文献[7-9]报道，利用第三种途径开展人工辅助生殖技术，且获得一定的妊娠率。宫角妊娠以早期流产或发生破裂者居多，而且由于宫角存在肌层薄、血运丰富等特点，使得孕囊在此处着床、发育，一旦发生宫角破裂，很容易导致子宫、卵巢及输卵管血管出血，引发大出血，威胁患者生命安全，但一旦出现大出血，需立即止血，且尽可能保留子宫，保护患者的生育能力。因此需通过多种形式，提高宫角妊娠的早期检出率及诊断准确率。

宫角妊娠常用影像学检查方式包括CT、MRI及超声等。但普遍以超声作为首要检查措施，这与超声图像清晰、无创、无辐射、操作便捷、经济性较好等有关，但建议超声动态监测，避免出现差错。而部分宫角妊娠偏向宫腔的患者在医师告知其风险后，仍坚持妊娠者，需持续严密监护，降低不良事件发生率。此外，宫角妊娠在临床中需与间质部妊娠仔细鉴别，可借助阴道三维彩超协助鉴别，其二者在临床表现、影像学图像、宫腔位置等方面比较相似[10-12]。

宫角妊娠的治疗方案主要包括保守治疗方案及手术，其中前者常用药物为甲氨蝶呤，或可联用米非司酮、米索前列醇，若失败则需转为清宫术进行治疗，或用介入栓塞子宫动脉方案治疗;后者则主要包括利用宫腔镜或腹腔镜联合清宫术或清宫术，或开腹楔形切除宫角、取出妊娠物，或可将宫腔镜与腹腔镜联合使用，尽快清除宫角孕囊，或利用一定措施减胎。而部分宫角妊娠患者在结束妊娠后，可行对侧输卵管绝育术，或在分娩后清除可能滞留在宫角的胎盘。由于宫角妊娠解剖结构的特殊性，因此在检查时，需注意观察其实有间质线征，但间质线征并不是宫角妊娠诊断的必要因素。

在选择合适的宫角妊娠治疗方案过程中，需仔细筛查适合不同方案的病例，以保守治疗方案及减胎方案为例，保守药物治疗方案适用于未见明显临床表现，且仅见少量阴道流血情况，血液β-hCG不高，胚胎停止发育，宫角未破裂的宫角妊娠者;减胎患者多见于人工辅助生殖技术成功妊娠且需胚胎移植者，且宫角妊娠未破裂、保胎意愿强烈者，多在B超监视下完成操作。

宫腔镜微创手术是基于越来越先进的内窥镜技术发展而来的一种微创手术，具有对器官功能影响小、出血少、恢复快等优势。在宫角妊娠的诊治过程中，宫腔镜能够更好地了解宫腔内实际情况，比如宫腔位置及深度、孕囊位置、输卵管开口处等，有助于更好的诊断与鉴别诊断。在宫腔镜治疗宫角妊娠的实际过程中，可利用汽化装置处理宫腔粘连组织，有助于凝固活性物质、绒毛组织尽快脱落、加速止血，避免宫颈损伤。

本次研究结果显示，观察组术后血β-hCG恢复正常时间、月经恢复正常时间均早于对照组，住院时间短于对照组（P<0.05）;观察组术中出血量显著低于对照组（P<0.05）;观察组术后盆腔积液、血β-hCG水平均显著低于术前及对照组（P<0.05）;术后随访1个月，两组各并发症发生率比较，差异均无统计学意义（P>0.05）。表明两种治疗方法均能成功终止妊娠，且联合宫腔镜有助于缩短终止妊娠后的康复过程，促使患者尽快恢复至未孕状态。

参考文献

[1]郑亚峰，蒋云芬.开腹及宫腹腔镜治疗宫角妊娠的效果比较[J].实用临床医药杂志，2015，19（13）：178-179.

[2]张丹，李燕东，孟焱，等.特殊狀态宫角妊娠的超声与临床病理分析及文献复习[J].中国超声医学杂志，2016，32（10）：956-958.

[3]祝蕾，任芸芸.彩色多普勒超声在宫内合并宫外复合妊娠（HP）中的诊断价值[J].复旦学报：医学版，2019，46（1）：58-63.

[4]王莎，张龑，赵杨玉，等.宫角妊娠2例[J].北京大学学报：医学版，2018，50（3）：576-579.

[5]于子芳.经阴道三维超声在输卵管间质部妊娠及宫角妊娠诊断中的应用价值[J].山西医药杂志，2018，47（21）：2546-2547.

[6]余秋，秦敏.腹部彩色超声联合阴道彩色超声诊断宫角妊娠研究[J].临床军医杂志，2018，46（6）：653-654，657.

[7]王雅琴，赵庆红，徐望明，等.早期宫角妊娠的临床转归与治疗[J].中华生殖与避孕杂志，2018，38（7）：583-587.

[8]王兴红，王丽燕.双侧输卵管切除联合双侧宫角缝合在IVF-ET中应用的效果及其对异位妊娠的影响[J].中国现代手术学杂志，2018，22（5）：392-396.

[9]章烨，谢华芳.辅助生殖技术后异位妊娠发生的类型及危险因素探讨[J].临床和实验医学杂志，2018，17（15）：1679-1680.

[10]程任捷，李卫平.经阴道彩色多普勒超声对宫角妊娠的诊断[J].中国临床研究，2018，31（5）：653-655.

[11]孙小丽，曾俐琴，赵春梅，等.宫内合并宫角/输卵管间质部妊娠的手术治疗[J].现代妇产科进展，2017，26（1）：58-60.

[12]严泓，刘敏，何甦晖，等.经阴道三维超声对宫角妊娠的诊断价值[J].海峡预防医学杂志，2017，23（2）：103-105.

（收稿日期：2019-05-20） （本文编辑：桑茹南）