Siebens领域管理模式对老年慢性病常态化管理的指导和践行评价

张海燕

（淮安市淮安医院老年科，江苏 淮安 223200）

慢性非传染性疾病（慢性病）已成为20世纪90年代以来严重威胁人类健康和社会发展的重要挑战。据国家疾病控制中心慢病统计,我国每年因慢性病致死率约占全国总死亡人数的85%,慢性病负担占全国总疾病负担的70%[1]。从老年科收治患者病种分析，慢性病和并发症导致患者反复住院，患者和家属面临经济压力、照护负担及可用资源的不确定性等问题。临床医务人员也面临缺乏急性期疾病管理和专业化康复的照护系统,且对患者和家属的需求感到不确定。给医疗保障、社会养老和家庭经济带来巨大压力[2-3]。近年来,国外学者将Siebens领域管理模式(siebensdomain managementmodel,SDMM)应用于慢性病病人的照护方面，已经取得良好的经验。SDMM由Sieben于2001 年首次提出，它整合了生物医学模型和整体的生理、心理社会模型[4]。2018年06月起，我们将SDMM应用于指导老年科慢性病患者常态化管理中，整合覆盖老年科慢性病患者院内康复及院外延续康复个个案管理系统化管理中相关因素，如医疗问题、心理状态/情绪应对、躯体功能和生活环境等，现将应用和实践成效进行总结和评价：

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取2017年01月～2019年08月间江苏省淮安市淮安医院老年科240例反复住院的老年慢性病患者作为研究对象，2018年06月起实施Siebens领域管理模式，实施时间点之前的研究对象作为对照组（n=118），实施时间点之后的研究对象作为观察组(n=122)。纳入标准：（1）年龄60周岁以上,符合WHO最新年龄划分对老年人的年龄定义；（2）每年反复住院超过3次，患者及家属均知情同意。排除标准：（1）入院时同时合并3种以上严重疾病，慢性病急性发作期,以及合并新、肝、肺、肾重要脏器功能衰竭及恶性肿瘤患者。（2）合并精神障碍、老年痴呆及严重认知障碍者和沟通障碍者。（3）中途退出调查者及死亡患者。其中，对照组男79例，女39例，年龄60～92岁，平均年龄（74.56±7.12）岁；病种：冠状动脉粥样硬化性心脏病46例，高血压8例,脑梗死后遗症23例，慢性阻塞性肺病20例,后循环缺血8例，2型糖尿病13例；病程10～47年，平均病程（18.32±5.13）年。文化程度：初中及以下65例，高中39例，大专及以上14例；合并2种慢性病40例。观察组男81例，女41例，年龄61～93岁，平均年龄（75.24±8.02）岁；病种：冠状动脉粥样硬化性心脏病46例，高血压9例,脑梗死后遗症24例，慢性阻塞性肺病21例,后循环缺血9例，2型糖尿病13例；病程11～48年，平均病程（19.08±5.32）年。文化程度：初中及以下66例，高中41例，大专及以上15例；合并2种慢性病42例。两组基线资料比较无明显差异（P＞0.05）。

1.2 方法

1.2.1 对照组：实施老年慢性病院内康复常态化管理，做好患者生活护理，每周组织患者及家属以小组学习形式参加学习，由专职护士进行慢性病相关疾病知识、药物治疗、运动指导及合理饮食等健康宣教。指导患者掌握自我管理技能，如指导2型糖尿病患者学会病掌握测血糖及注射胰岛素的技能，能判断低血糖症状，了解低血糖预防和应急处理方法。冠状动脉粥样硬化性心脏病患者能按时按量及时服药，了解药物不良反应。脑梗死后遗症患者饮食注意选择低脂、高膳食纤维食物，防止便秘，每天定时督促检查患者康复训练。带领高血压、后循环缺血患者每天进行八段锦、太极拳等适度运动锻炼，慢性阻塞性肺部行缩唇腹式呼吸肺功能锻炼。

1.2.2 观察组：医护人员共同参与患者管理，在对照组慢性病患者院内康复常态管理基础上，依照Siebens领域管理模式的目标、核心要素，指导老年慢性病院内康复、院外延期管理及个案管理模。具体内容：（1）目标化管理：成立由医疗、护理、康复师、心理医生、营养医生等组成的跨学科管理小组，对入组患者临床问题进行系统调查和评估，细化个性或者共性护理问题，并进行系统分类，制定干预方案以帮助医护人员、病人和家属将复杂的问题简单化，更好地缓解慢性病患者和家庭的痛苦，提高医疗护理质量，更有效地利用资源，也有利于提高慢性病患者及家属对医疗护理服务的满意度。（2）核心要素管理：将入组患者健康相关问题分成常规医疗诊断/复发风险、心理状态/情绪和应对水平 4个领域：患者认知状态评价包括注意力、记忆力、执行功能或复杂问题的解决能力,抑郁、焦虑等情绪评价指个体面对解决问题时的挑战、冲突和焦虑的行为方式。躯体功能评估则以患者基本日常生活能力(ADL)及该功能所依赖的领域生活环境中明确的社会和物质环境条件来评价。生活环境评估则通过患者躯体环境、社会环境和经济环境所给予的支持及对患者生活质量的影响来衡量。（3）时间要素管理：需要明确护理问题的管理必须随着时间而变化。比如，对本研究冠状动脉粥样硬化心脏病、糖尿病及脑卒中后护理、康复的不同治疗环境中,临床医护人员制定计划时限要涵盖患者院内康复期、院外居家康复及个案管理，充分考虑4个领域的问题在本研究组患者群体中有可能会全部出现,并新旧交替产生变化，因此，必须通过考量患者的整体情况以确定适当的管理和教育时间点。

1.3 观察指标

使用本研究小组自行设计的调查工具，包括自行编写的一般情况调查表、患者自我管理能力评定量表和日常生活能力量表及医疗质量评价。（1）自我管理能力量表涉及自我管理能力、核心管理能力、自我检测能力3个维度11个条目，每个维度0～3分为非常好、3～5分为一般、5～8分为非常不好，评定结果记为3个维度的平均值，得分越低，自我管理质量越好[5]。（2）采用日常生活能力量表(ADL)评价患者生活自理能力，ADL量表包括躯体性日常生活能力11项和工具性日常生活能力9项，得分范围20～80分，总分20分为正常，大于20分说明有不同程度的下降，分值越高表示生活能力越差[6]。（3）应用社会支持评定量表(SSRS)评价医疗质量，包括客观支持、主观支持、社会支持利用度3个评定因子，计分l2～66分，总分越高社会支持度越高[7]。

1.4 统计学分析

采用SPSS 19.0统计软件，计量资料采用t检验；计数资料采用卡方检验，P≤0.05表示差异有统计学意义。

2 结 果

两组患者一般资料及干预前自我管理质量、ADL及SSRS比较无明显差异（P＞0.05）；干预后，观察组自我管理质量、ADL及SSRS评价均明显优于对照组，差异均有统计学意义(P＜0.05）。(见表1和表2)。

表1 两组一般资料及干预前自我管理质量、ADL及SSRS比较（±s）

表1 两组一般资料及干预前自我管理质量、ADL及SSRS比较（±s）

组别 n 性别 合并2种慢性病 平均年龄（岁）平均病程（年）自我管理能力（分）ADL（分）SSRS（分）男女对照组 118 79 39 40 74.56±7.12 18.32±5.13 3.45±0.72 54.76±5.32 32.25±4.08观察组 122 81 41 42 75.24±8.02 19.08±5.32 3.39±0.66 55.14±5.48 31.39±4.12 t值 - 0.008 0.007 -0.6938 -1.1260 0.6733 -0.5448 1.6244 P值 - 0.927 0.931 0.4885 0.2613 0.5014 0.5864 0.1056

表2 两组干预后自我管理质量、ADL及SSRS比较（±s）

表2 两组干预后自我管理质量、ADL及SSRS比较（±s）

组别 n 自我管理能力（分） ADL（分） SSRS（分）对照组 118 8.73±1.15 12.81±2.42 7.77±1.18观察组 122 8.68±1.06 12.52±2.36 7.72±1.22 t值 - 0.1692 0.4540 0.1559 P值 - 0.8663 0.6517 0.8767

3 讨 论

欧美发达国家早在20世纪五六十年代就已经开始运用自我管理的方法对慢性病患者进行疾病的预防和控制，如美国将自我管理战略纳入慢性病教育[8]取得显著效果。虽然我国对慢性病自我管理的研究起步较晚，但目前慢性病自我管理项目已经以治病为中心向以健康为中心转变。《中国防治慢性病中长期规划(2017-2025年)》[9]指出,力争使30～70岁人群因心脑血管疾病、癌症、慢性呼吸系统疾病和糖尿病导致的过早死亡率较2015年降低20%。国家政策层面高度重视，地方各级部门的大力推动，逐步提高居民健康期望寿命,实现由促进全生命周期健康,有效控制慢性病疾病负担。

近年来,Siebens领域管理模式在国内外被广泛应用并显示出强大的优势，文献报道较多的为慢性病病人的照护、脑卒中康复、脑卒中病人的生命质量测量和家庭照护等领域[10]。国内李惠玲[11-12]等专家学者也针对Siebens领域管理模式在慢性病管理中的应用研究进展进行了深入的阐述。我院老年科为老年慢性病患者收治集中单元，既往慢性病患者院内康复常态化管理多由护理人员以传统健康教育形式进行，多注重于生物医学模型，且对患者家属依赖较多，只追求患者的生理康复，忽视了患者整体的生理、心理社会模型和个性化需求，对院外居家管理缺乏延伸服务意识。

本研究观察组患者将SDMM应用于指导老年科慢性病患者常态化管理中，对老年科慢性病患者的医疗问题、心理状态/情绪应对、躯体功能和生活环境进行整合覆盖和系统化管理，成立由医疗、护理、康复师、心理医生、营养医生等组成的跨学科管理小组，通过小组PDCA循环管理模式，将Sieben领域管理模式指导应用于4个领域并制定聚焦性干预策略。干预结果显示,观察组患者自我管理能力及医疗质量呈明显的持续改进态势，患者生存质量明显提高。充分说明Siebens领域管理模式为医疗机构老年科慢性病管理的开展提供了扎实的理论框架，我们也将在后续工作中做继续纵深推进，为推进健康中国建设奠定坚实基础。