姑息护理模式对终末期心力衰竭患者再入院率和生活质量的影响

曹佳 曹文红 李月琴

[摘要]目的观察姑息护理模式对终末期心力衰竭患者再入院率和生活质量的影响。

方法依据国际流行的指导原则和专家共识，制定终末期心力衰竭患者姑息护理模式。将79例终末期心力衰竭出院患者随机分为对照组和观察组，对照组给予常规护理，观察组采用姑息护理模式护理。结果和对照组比较，姑息护理模式可有效减少出院后再入院率（P<0.05）和埃德蒙顿量症状评分（ESAS）（P<0.05），显著提高患者生活质量评分（SF-36）（P<0.05）。结论护理模式可有效减少终末期心力衰竭患者的再入院率，减轻临床症状，提高患者生活质量。

[关键词]姑息护理;终末期心力衰竭;再入院率;生活质量

中图分类号：R541.6

文献标识码：B文章编号：1009-816X（2019）01-0102-04

心力衰竭（heart failure，HF）是各种心脏疾病导致心功能不全的一种综合征，慢性心力衰竭是大多数心血管疾病的最终归宿，也是主要的死亡原因。当心力衰竭进展到终末期时，传统的治疗和护理工作多倾向于积极治疗疾病，延长存活周期，而不是提高生活质量和减轻病痛[1]。随着医学模式由传统的生物医学模式向现代的生物—心理—社会医学模式转变，基于心力衰竭患者综合管理的姑息护理越来越受到护理学界的关注[2]。美国心脏协会（AHA）、欧洲心脏病学会（ESC）、加拿大心血管學会（CCS）、香港医师协会均发表指南或共识[3～6]，鼓励对于终末期心力衰竭患者应实施姑息护理。本文借鉴国际护理学界的指南和共识，结合国内临床实际，制定了基于家庭护理的终末期心力衰竭综合姑息护理模式，对终末期心力衰竭护理的新模式进行探索，以期为进一步研究终末期心力衰竭的护理模式提供支持。

1资料与方法1.1一般资料：选择2016年9月至2018年2月在我院心血管内科出院的终末期心力衰竭患者79例。责任护士负责患者的招募，心血管内科医生确认符合入组标准。入组标准：（1）美国纽约心脏病协会（NYHA）心功能分级Ⅱ～Ⅲ级;（2）患者预期1年的存活期;（3）因心力衰竭反复入院;（4）尽管经过积极治疗，仍存在身体和社会心理等症状。患者符合上述标准并签署知情同意书后被纳入研究。随机分组前，一个研究助手（将不被告知受试者的分组）负责采集患者基线期资料，包括患者的人口学资料、社会学信息、心功能分级、用药史、体检和实验室检查（如心电图、超声心动图数据）。采用计算机SAS 9.2系统简单随机化，79例患者分为对照组（39例）和观察组（40例）。分组信息装在不透明信封，由不参与本研究的护士长保存。患者签订知情同意书后，护士电话通知护士长依据随机计划打开一个密闭信封，获取一个随机编码。分组信息对随机分组人员、基线期数据采集人员和数据统计人员保密。本研究不对患者及其家属、执行干预计划的护士、志愿者和医生设盲。随访期间因为死亡和病情恶化后主动退出的13例（16.46%）。两组患者人口学、社会学资料、基线期数据差异无统计学意义（P>0.05），见表1。

1.2方法：

1.2.1评价指标：主要疗效指标：出院第4周和第12周再入院人数。次要疗效指标：（1）在出院时和干预结束时（出院第4周）采集汉化版埃德蒙顿量症状评分（ESAS）：包括疼痛、疲劳、恶心、抑郁、焦虑、困倦、食欲、幸福感和呼吸困难在内的9个临床症状。每个症状采用0～100的视觉模拟评分法（visual analog scale，VAS）测量[7]。（2）生活质量评分：出院时和出院第4周健康调查量表（SF-36）评分。

1.2.2方法：参照英国、欧洲、加拿大、香港[3～6]等姑息护理指南组建多学科姑息护理团队并制定护理模式。本护理模式主要由有家庭姑息护理和心力衰竭护理经验的高年资护士负责，由心血管内科医生负责调整药物治疗方案和提供其他医疗决定。志愿者由在本院实习的护生担任，全部经过培训并考核合格。患者出院前，责任护士会见两组患者及其家属进行出院前评估。责任护士与患者及其家属讨论患者目前的身体、心理、社会和精神状态，以及患者和家属希望得到的护理方法。责任护士鼓励患者及其家属充分表达他们的想法。会谈结束前，双方形成一个有针对性的个性护理计划。向患者发放护理手册：包含慢性心力衰竭应注意的饮食、服药、锻炼、自我护理、每日体重监测表、每周服药日历、危险信号的早期识别以及如何向医护人员早期汇报这些信号的途径。出院后，对两组患者连续随访4周：第1周，责任护士和志愿者共同进行家访。第2周，责任护士电话随访。第3周，由2名志愿者共同进行家访。第4周，责任护士电话随访。4周后至第12周，观察组患者每月接受1次家访或电话随访。家访方案：初次家访，责任护士跟踪出院前评估的健康问题并提供健康教育和咨询。后期的家访跟踪上次家访出现的问题，制定后续的护理目标并提供健康教育和咨询。依据清单，对患者进行以下健康教育：疾病的一般信息、症状和体征、常见并发症、药物的服用方法和依从性教育、生活方式、出现哪些症状和体重应该入院治疗、其他患者和家属关心的问题等。志愿者同时提供患者所需的社会支持。电话随访方案：主要是跟踪讨论家访时关注的临床用药、体重、膳食和答复患者提出的问题。患者需要咨询或遇到突发情况可以随时电话联系责任护士。护士在医生和患者之前发挥其桥梁作用，有病情恶化、需要入院治疗或其他需要医生介入的情况时，护士及时向医生报告病情。

1.3统计学处理：使用数据统计软件包SPSS 20.0版进行数据录入和分析。计量资料均以（x-±s）表示。计量资料如服从正态分布，用t检验;若不服从正态分布则采用秩和检验。率和构成比采用χ2检验。P<0.05为差异有统计学意义。

2结果

2.1再入院率比较：与对照组比较，观察组出院后4周和12周内的再入院率均显著低于对照组（P<0.05），见表2。

2.2埃德蒙頓量症状评分（ESAS）比较：出院4周后，观察组ESAS各维度得分均显著低于对照组（P<0.05），组内比较，出院4周后各维度得分均低于出院时（P<0.05），见表3。

2.3两组生活质量评分（SF-36）比较：出院4周后，观察组SF-36各维度得分均显著低于对照组和出院时（P<0.05）。

3讨论

我国心力衰竭的发病率约为0.9%，女性高于男性，城市高于农村[8]。中华医学会心血管学分会对1980、1990和2000年国内42家医院10714例住院心力衰竭患者的调查显示，这3个年度心力衰竭患者住院期间的病死率分别为15.4%、12.3%和6.2%[9]。

姑息护理起源于癌症的护理，现在已经广泛应用于包括心力衰竭在内的几乎所有的生命将结束的疾病中。姑息护理致力于提高患者生活质量，注重减轻患者病痛和其他焦虑症状，帮助患者及其家属正确面对疾病以及死亡。姑息护理提供一个能帮助患者尽可能积极生活的系统，直到患者死亡[10]。

住院花费是社会和患者家庭经济负担的主要构成部分[11]，建立可以减少心力衰竭患者再入院率的护理方法，可以有效降低心力衰竭患者家庭和社会的经济负担。尽管国内已有学者开展过延续性护理对心力衰竭患者再入院率和生活质量的研究，但这些研究多局限于老年和/或心力衰竭患者[12～14]，且无姑息护理的成分介入。近期有研究证实姑息护理可有效减少严重疾病患者出院后30天的再入院率，但这些都是回顾性研究[15，16]。经检索中英文学术资源数据库如CNKI、Pubmed，目前中国大陆地区尚没有单独开展对终末期心力衰竭患者姑息护理的前瞻性随机对照研究。鉴于此，本文参考国际上主流的指导原则和专家共识，结合国情和单位实际情况，对心力衰竭患者终末期姑息护理模式进行了积极的探索。与对照组比较，姑息护理模式可显著降低终末期心力衰竭患者出院后4周和12周的再入院率。为尽量避免研究中可能出现的各种偏倚，本研究在设计、实施和报告过程中努力遵循最新版的“报告随机对照试验的CONSORT声明”[17]。通过科学的方法产生随机分配序列，同时采用不透明信封对分配序列进行了隐藏，避免了选择偏倚。为避免测量偏倚和评价偏倚，本研究对随机分组人员、基线期数据采集人员和数据统计人员设盲。上述措施最大限度地保证了本研究结果的科学性和可信性。本模式旨在提高患者生活质量和减轻疾病痛苦，改善患者心理和对社会生活的融入程度，不以治疗疾病和延长生存期为目的。结果表明，姑息护理模式可有效地减少患者再入院率，改善患者生活质量，减轻临床不适程度，缓解患者的焦虑和抑郁情绪。本模式是护士主导的，临床医师全程参与，志愿者协助支持，引导患者和家属积极配合院外治疗和护理的综合性护理模式。结合模式创建和研究结果，可以看出本模式无论对护士和患者及其家属都具有较好的实用性和可操作性：（1）除计划内的家访和电话随访外，患者遇到病情恶化或其他不适症状时，可以随时电话联系责任护士，这可以使潜在的即将恶化的病情在萌芽阶段就被妥善处理，不适症状能够得到及时的干预;（2）对患者的健康教育和照顾者的培训，提高了患者的自我管理能力和照顾者的科学护理水平;（3）患者及其家属参与护理计划的制定，这种个性化的护理方案针对性更强，更能激发患者及其家属参与的热情并提高依从性，增强病人满意度;（4）本模式整合了心力衰竭护理和姑息护理的模式，患者在得到系统的终末期心力衰竭的护理同时，也提高了患者对终末期心力衰竭的科学认知，坦然地接受死亡是生命的过程，减轻了患者的焦虑和抑郁情绪，从而提高了生活质量。本研究存在一定的局限性。首先是样本量较少，且是单中心研究，这可能在一定程度上带来一定的选择偏倚。其次，本研究人群均是初中以上的文化程度，在对方案的接受程度和依从性方面可能会略高一些。但本研究无法证实本模式是否适合于那些文化程度较低的人群。本模式有待于开展大样本多中心的临床研究来确证其疗效。

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