乳管镜在乳腺增生伴乳头溢液诊疗中的应用价值

彭翌，王红玫，黄晓曦

福建省妇幼保健院 (福建福州 350001)

乳腺增生是最常见的乳腺良性疾病，乳房疼痛为其主要症状表现，部分患者可伴有乳头溢液。研究认为，乳腺增生的发病与内分泌失调、必需脂肪酸缺乏及社会精神等因素有关[1]。临床上常采用口服中西药治疗，服药周期长，不良反应多，且复发率高。1991年乳管镜问世后，一直用于乳头溢液等相关疾病的诊治[2]。本研究旨在探讨乳管镜在乳腺增生伴乳头溢液诊疗中的应用价值，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取我院乳腺科2017年3月至2018年3月接诊的120例乳腺增生伴乳头溢液患者作为研究对象。所有患者均为非哺乳期女性，治疗前行影像学检查，初步排除乳腺占位性病变。将本研究采用的治疗方式存在的利弊及风险告知患者，以知情自愿为原则，由患者自主选择治疗方式，将其分为试验组和对照组，每组60例。试验组年龄35～55岁，平均(40.0±3.7)岁；对照组年龄32～57岁，平均(38.0±4.9)岁。两组一般资料比较，差异无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。本研究经我院医学伦理委员会批准。

1.2 方法

试验组使用北京博莱德公司FVY-780型0.75 mm纤维乳管镜及辅助设备工作站。患者取平卧位，常规消毒铺巾，确定溢液乳孔，提起乳头插入4号平头针，注入约0.3 ml 0.1%利多卡因行局部麻醉，使用乳腺导管扩张器逐步扩张乳管开口至合适大小。将纤维乳管镜缓慢插入，同时推入0.9%氯化钠注射液以维持管腔扩张状态。先将乳管镜直接插入最深分支，回退时逐级观察乳管情况，并采集图像，直至退出主乳管开口。患者均行乳管镜下冲洗，冲洗液为0.9%氯化钠注射液 100 ml、庆大霉素8万U、地塞米松5 mg和糜蛋白酶4 000 U组成的混合液。冲洗结束拔出乳管镜5 min后再挤出冲洗液。红霉素软膏涂抹乳头，嘱患者24 h内禁浴。对于管腔内有较多分泌物或疼痛等症状无明显改善的患者，间隔2～3周后再次冲洗。

对照组采用口服他莫昔芬(扬子江药业集团有限公司，国药准字H32021472)配合小金丸(成都永康制药有限公司，国药准字Z20013119)的中西药治疗方式。他莫昔芬20 mg/次，1次/d；小金丸1.2 g/次，2次/d，于月经中期开始一同服用，连续服用至月经期停药。所有患者均服用3个疗程。服药期间定期监测子宫内膜厚度。

1.3 临床评价

(1)比较两组的治疗有效率。疗效判定标准：显效，经治疗后乳房疼痛感彻底消失，未发现乳头溢液；有效，经治疗后乳房疼痛感基本消失，乳头溢液的量和频率明显减少；无效，经治疗后乳房疼痛感仍反复，乳头溢液持续存在。治疗有效率=(显效例数+有效例数)/总例数×100%。(2)比较两组的复发率。(3)分析乳管镜下不同病变类型的冲洗疗效。(4)分析不同溢液性状与镜下病变类型的关系。

1.4 统计学处理

2 结果

2.1 两组治疗有效率比较

试验组治疗有效率高于对照组，差异有统计学意义(χ2=9.47，P<0.05)。见表1。

表1 两组治疗有效率比较

注：与对照组比较，aP<0.05

2.2 两组复发率比较

对所有治疗有效的患者进行3个月的门诊和电话随访，试验组复发4例(7.7%)，对照组复发10例(27.8%)，试验组复发率低于对照组，差异有统计学意义(χ2=18.03，P<0.05)。

2.3 乳管镜下不同病变类型的冲洗疗效

试验组60例乳管镜下病变类型中乳腺导管炎32例，单纯乳管扩张24例，导管内乳头状瘤3例，乳腺癌1例。4例占位性病变均与术后病理结果相符。乳腺导管炎和单纯乳管扩张治疗效果较好，治疗有效率分别为93.8%和91.7%。见表2。

表2 乳管镜下不同病变类型的冲洗疗效

2.4 不同溢液性状与镜下病变类型的关系

乳白色、淡黄色和透明色溢液常见于乳腺导管炎和单纯乳管扩张等非占位性病变，而占位性病变伴发血性溢液的情况较常见。见表3。

表3 不同溢液性状与镜下病变类型的关系(例)

3 讨论

乳腺增生的临床表现多种多样，部分患者可伴有乳头溢液，溢液可呈乳白色、淡黄色、透明色，甚至是血性溢液。以往口服中西药治疗效果不佳，长期服药还可能诱发子宫内膜癌。产生恐癌的心理会加重乳腺增生的表现，导致恶性循环。

本研究中乳腺导管炎和单纯乳管扩张治疗效果较好；试验组治疗有效率高于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)，与吴红丽和王霞[3]研究结果相似。单纯乳管扩张在乳管镜下表现为管腔扩张，管壁光滑，管壁毛细血管稍增多，管腔内有少许白色絮状分泌物。乳腺导管炎的管壁欠光滑，部分管壁毛细血管充血水肿，易破裂出血，管腔内可见大量白色絮状分泌物或纤维桥结构，严重可致管腔闭塞，影响分泌物排出，加重临床症状。乳管镜冲洗治疗本病的原理就是将药物直接注入病变乳管内，通过反复冲洗，达到解除梗阻、通畅引流、阻止炎性发展的目的[4]。冲洗液中的庆大霉素和地塞米松协同作用，能够减少炎性细胞浸润，抑制毛细血管成纤维细胞的DNA合成[5]，减轻管壁毛细血管扩张，使溢液减少。糜蛋白酶可促进絮状分泌物和纤维桥结构溶化分解，疏通闭塞管腔[6]。本研究中，随访发现试验组复发率明显低于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)。由此得出，对于部分长期口服药物治疗乳腺增生伴乳头溢液无效的患者，乳管镜冲洗治疗则更加直接、有效。试验组部分治疗无效的患者可能与乳管解剖变异较多，以及部分管腔因絮状物和纤维桥结构堵塞等原因造成进镜失败有关。

付艳等[7]研究认为，不同的溢液性质提示不同的乳管内病变。本研究中试验组经乳管镜检查也发现乳管内非占位性病变以乳白色、淡黄色和透明色等非血性溢液为主。而2例乳管炎所致的血性溢液与炎症反应导致的毛细血管破裂出血有关，其余3例血性溢液均为占位性病变。说明在临床工作中，对于长期有乳腺增生症状，且同时伴有乳头血性溢液的患者，影像学检查均未发现明显异常的情况下，可以选择乳管镜，后者能提高乳头溢液病因的诊断率。

目前，乳管镜维护成本高，限制了大规模开展，且其冲洗治疗的疗程和药物尚缺乏统一标准，需要我们通过进一步的临床实践来增加应用经验，服务于广大患者。