左心腔声学造影技术在心尖部肥厚性心肌病诊断中的应用价值

刘洋，刘慧临 (通信作者)，李醒 ，吕伟杨 ，李春峰 ，张淑丽 ，梁笑 ，施胜龙 ，赵传达

1 齐齐哈尔医学院附属第二医院超声科；2 齐齐哈尔医学院附属第二医院心内一科；3 齐齐哈尔医学院 (黑龙江齐齐哈尔 161006)

肥厚型心肌病(hypertrophic cardiomyopathy，HCM)作为一种常染色体显性遗传病，是导致青壮年心脏性猝死的重要原因之一。超声心动图因具有无放射性、价格低廉、操作简便、重复性好等优点而在HCM诊断、风险评估中发挥着重要作用。HCM患者中有一部分心肌增厚仅位于心尖部，而针对此类患者既往广泛应用的二维超声心电图(two dimensional echocardiography，2DE)近场图像显示欠佳，易导致漏误，从而影响到后续临床治疗[1]。近年来，随着超声心动图技术不断革新及新型造影剂问世，左心腔声学造影技术(left ventricle opacification，LVO)逐渐应用于临床诊断中。该技术能够对心内膜边界做出清晰勾勒，且可清晰显示心尖部心肌及左心室容积的大小变化[2]。基于此，本研究旨在探讨LVO在心尖部肥厚型心肌(apical hypertrophic cardiomyopathy，AHCM)诊断中的应用价值，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取2017年3月至2018年5月来我院就诊的疑似AHCM患者28例，患者依次接受2DE、LVO检查。其中男21例，女7例；年龄33～65岁，平均(49.25±6.85)岁；身高161～182 cm，平均(168.63±7.86)cm；体重52～85 kg，平均(68.57±7.31)kg；排除可能导致继发性心肌肥厚的疾患，如高血压、主动脉瓣狭窄等；超声检查禁忌证患者；左心室流出道梗阻及其远心段狭窄；因各种因素致图像显示模糊，如肥胖、气体干扰大、声窗限制等。受检者均同意参与本研究并签署知情同意书。

1.2 方法

1.2.1仪器设备及试验材料

检查仪器采用飞利浦公司生产的iE Elite型彩色超声诊断仪，选取S5-1单晶体矩阵探头，频率为1～5 MHz。造影剂为意大利博莱科公司生产的声诺维(59 ml/支)，其为白色冻干粉末，其内充填六氟化硫气体。声诺维应用前加入0.9%氯化钠注射液5 ml中，振摇20 s后形成微泡混悬液，其平均直径为2.5 μm，密度为(2～5)×108个/ml，可经过肺循环进入左心，最终流向全身各脏器的各级血管。

1.2.22DE图像采集

受检者取左侧卧位，嘱其保持呼吸平静，适当调整增益、聚焦范围等相关参数，探查心尖四腔、心尖两腔、胸骨旁左心室长轴切面及心尖水平短轴动态图像。

1.2.3LVO图像采集

检查参照《中国心血管超声造影增强检查专家共识》推荐方法[3]。首先选取LVO 模式，将聚焦区调至二尖瓣环水平，调整模拟增益使图像仅有轻微的背景噪声，适当调整图像扫查扇角大小与深度，以保证帧频在25 Hz以上；将备好的造影剂声诺维以0.9 ml/min的速度进行推注，完成2.5 ml的输注后再用0.9%氯化钠注射液5 ml以20 s以上缓慢推入。造影剂输注后左心室超声显像至少需要30 s，边推注边对超声图片进行观察；分别采集患者3个完整心动周期的心尖四腔心切面、心尖三腔心切面、心尖两腔心切面及心尖水平短轴动态图像。造影时应密切观察血压、心率、呼吸等生命体征变化。

1.2.4图像分析和数据获取

对患者心尖部心肌厚度进行测量。在LVO采集的标准心尖四腔心切面、心尖两腔心切面上采用辛普森法测量左心室舒张末容积(left ventricular end-diastolic volume，LVEDV)、左心室收缩末容积(leftventricular end-systolic volume，LVESV)、每搏输出量(stroke volume，SV)、左心室射血分数(left ventricular ejection fraction，LVEF)。

1.3 统计学处理

2 结果

28例AHCM患者在进行LVO检查过程中均未出现不适反应，且心内膜边界显示较为清晰，能很好地辨识心尖部心肌，其中25例(89.29%)心尖部心肌有明显增厚，厚度为15～18 mm，被确诊并纳入AHCM组；3例(10.71%)心尖部心肌无增厚。进一步经LVO检查发现AHCM患者左心室呈铲样结构，心尖部心肌节段的肌小梁增多且异常粗大，并可见深陷的隐窝。还可清晰观察到收缩末期左心室心室腔有不同程度的狭窄。

通过比较患者采用2DE与LVO两种检查方法测定的心尖部心肌厚度及左心室容积可知，LVO心尖部心肌厚度及LVEF测定值与2DE比较，差异无统计学意义(P>0.05)，LVEDV、LVESV与SV测定值均高于2DE，差异有统计学意义(P<0.05)。见表1。

表1 25例AHCM患者两种检查方法心尖部心肌厚度及左心室容积比较

3 讨论

HCM是一种由心肌肌节蛋白基因突变所引起的原发性心肌病变，以心肌细胞肥大、胶原纤维细胞排列不规则为主要病理特征，通常表现为室壁非对称性增厚，多数情况下会使室间隔受累，往往是在自然人群健康体检时由于心电图显示有巨大倒置T 波继而接受进一步检查发现患有此病。AHCM作为HCM中的一种特殊类型，病变主要局限于左心室心尖部。既往普遍认为，AHCM属于良性病变，患者均可获得较好的预后。然而随着临床深入研究发现，AHCM患者的临床表现不一，可有无症状、胸痛、室性心律失常、心力衰竭与心源性猝死等预后[4]。因此，近年来临床医师逐渐开始重视该疾病的诊治工作。

二维超声心动图检查因能够准确评价心脏内部结构及血流动力学变化，且由于无创、经济、方便快捷而成为AHCM等心脏疾患重要的检查方法，但常规2DE检查存在一定技术缺陷，如容易受近场伪影、声窗限制、肥胖、肺气干扰等因素影响而导致超声显影不清，从而影响医师对病变判断的准确性[5]。另外，此超声检查方法测量的心尖部心肌厚度是指心内外膜面间的距离，而患者心尖部心腔会随着其心尖部心肌增厚而缩小，加上往往伴有肌小梁增多增粗，可对左心室心内膜面的判断造成极大影响，从而导致心尖部心肌厚度的测量不准确[6]。而LVO作为一种新近发展的心血管造影技术，可很好地显示心内膜结构及心腔肿块内的微小血管，从而能改善超声图像的质量。

本研究中，LVO通过改善心内膜边缘显像，发现AHCM患者超声造影表现为铲形结构，且通过LVO检查可见心尖部心肌节段增多且异常粗大的肌小梁及深陷的隐窝，怀疑是左心室心肌致密化不全，仍需进一步研究证实。本研究通过对比2DE与LVO测定的相关参数发现，LVO测定的心尖部心肌厚度、LVEF数值与2DE比较，差异无统计学意义(P>0.05)；LVO测定的LVEDV、LVESV与SV数值与2DE相比，差异有统计学意义(P<0.05)。分析其原因可能与2DE透声较差，图像心内膜轮廓无法明确区分有关，充分说明LVO可使左心室功能测量的准确性大大提高。

综上所述，LVO可清晰显示心内膜边界，并有利于准确测量心尖部心肌厚度、左心室功能，可显著提高AHCM诊断的准确性。