急性心肌梗死并发心律失常患者循证护理体会

陈淑云

急性心肌梗死（acute yocardial infarction，AMI）是一种常见的危重症，中国年新发50～60万例，因老年人增多、烟草泛滥、室内空气质量的恶化等原因，发生率快速上升[1-2]。心律失常是AMI常见的并发症，发生率约为10%～20%，有报道显示心律失常的发生与KilliP高分级、白细胞计数偏高、高血糖、代谢紊乱、左心射血分数等因素有关，心律失常特别是室性心律失常是患者的死亡的重要原因之一[3-4]。AMI并发心律失常对护理质量要求较高，心律失常的发生、预后影响因素较多，加强护理非常必要。循证护理是一种科学护理管理策略，为进一步提高AMI并发心律失常护理质量，医院尝试制定循证护理，取得一定成效。

1 资料及方法

1.1 一般资料

2017年1—10月医院重症监护室共收治了AMI患者64例，纳入对照组，其中男41例、女23例，平均年龄（67.2±8.2）岁。类型：ST抬高型51例，非ST抬高型13例。已进行血管开通61例。入院时已出现室性心律失常32例，进行过电复律治疗15例。2017年11月—2018年10月医院重症监护室共收治了AMI患者71例，纳入观察组，其中男47例、女24例，平均年龄（66.7±9.1）岁。类型：ST抬高型56例，非ST抬高型15例。已进行血管开通66例。入院时已出现室性心律失常35例，进行过电复律治疗16例。两组对象年龄、性别、类型、血管开通情况、入院心律失常等临床资料差异无统计学意义（P＞0.05）。纳入标准：（1）临床资料完整；（2）原发急性心肌梗死。排除标准：（1）院前死亡；（2）其他医院进行了血管开通治疗转入。研究经过医学伦理学委员会批准。

1.2 方法

1.2.1 对照组 常规护理，主要包括心电监护、输液管理、饮食管理，根据猝死分层，采取不同的监护策略，遵医嘱给予胺碘酮等抗心律失常药物，随时做好抢救准备。确保安静、舒适的住院环境，控制心理应激。

1.2.2 观察组 在对照组基础上，制定落实循证护理对策，组建循证护理小组，组织进行循证护理的培训，通过循证分析获取证据，综合评价这些证据的价值，制定落实针对性的循证护理对策，主要对策如下。

（1）循证护理问题1：①患者出现严重心血管事件的风险预测比较困难，心律失常新发、进展为恶性心律失常的风险较高；②主要原因为危险因素控制不到位，护士对心电图的识别能力不足；③主要对策，组织进行心电图的培训，提升护士对各种心律失常的认识，特别关注异常Q波等异常情况，进行量化分析。恶性心律失常的发生与Killip＞3级、白细胞数、高血糖、低血钾、肌酐、LVEF、中性粒细胞、SNDD有关，因此需要控制可控因素，落实动态血糖监测、水电解质监测，通过控制胰岛素摄入、输液速度，从而降低心律失常特别是恶性心律失常的发生风险[5-6]。

（2）循证问题2：①患者出院前心功能较差、心力衰竭发生风险较高；②主要原因，与卧床时间过长、心功能锻炼不足；③主要对策，及早的控制心律失常，合理的使用抗心律失常药物特别是胺碘酮，早期控制好滴速。加强康复训练的管理，鼓励早期康复训练，待心律失常得到控制、病情稳定，便可以进行康复训练，训练内容早期的上举上臂训练、屈肘与踝泵训练、卧位转移训练等，可以下床时，可以进行更多主动、被动训练，如直腿抬高、床旁行走、走廊行走训练，后期可以安排改良Bruce训练，如室内行走、上下楼梯训练、室外行走等，出院后可以增加运动的强度，条件较好的对象可以下肢亚极量运动（运动强度为60%～90%峰值摄氧量或峰值运动强度）[7-8]。

（3）循证问题3：①患者心理负担非常重，常出现焦虑、抑郁，睡眠质量差，部分出现急性心理应激、谵妄、认识功能障碍等表现；②原因，心脏是重要的器官，发病后对生存质量、生活自理影响非常大，死亡风险高，患者会因此出现严重焦虑、恐惧情绪；③主要对策，需要加强巡视、必要时24小时陪伴，增强患者的安全感，提供远程视频通话服务，在患者病情稳定后进行系统性的健康教育，纠正错误的认识，心脏功能也是需要康复训练的，安全合理的训练不会诱发心血管事件，患者过重的心理负担反而不利于疾病的康复，如持续过高的心率会增加休克等并发症发生风险。通过情绪转移等方法减轻患者的心理应激。加强环境管理，调低仪器设备的报警音。

1.3 观察指标

新发心律失常、恶性心律失常率，其他致死性并发症发生率，包括急性心力衰竭、猝死、心动过速。心律失常控制时间，ICU停留时间等。

1.4 统计学处理

采用SPSS 18.0软件以及WPS表格进行统计学处理，心律失常控制时间、ICU停留时间服从正态分布，采用（±s）表示，观察组与对照组组间对比采用t检验，新发心律失常、恶性心律失常率，其他致死性并发症发生率比较采用χ2检验，P＜0.05，差异具有统计学意义。

2 结果

2.1 结局指标

观察组新发心律失常、心动过速发生率低于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05），见表1。

表1 观察组与对照组结局指标对比[n（%）]

2.2 心律失常控制时间、ICU停留时间

观察组心律失常控制时间，ICU停留时间低于对照组，差异具有统计学意义（P＜0.05），见表2。

表2 观察组与对照组心律失常控制时间、ICU停留时间 （ ±s）

表2 观察组与对照组心律失常控制时间、ICU停留时间 （ ±s）

分组 心律失常控制时间（min） ICU停留时间（d）观察组（n=71） 35．1±14．3 3．5±0．4对照组（n=64） 45．8±19．5 3．8±0．5 t值 3．660 3．867 P值 0．000 0．000

3 讨论

急性心肌梗死并发心律失常非常常见，在术前术后都可发生，术后主要与再灌注损伤、炎症等因素有关，有报道显示，冠脉血流阻断后数分钟，便可出现钾通道电流接近平台期时ST段抬高，此时R-on-T期前收缩极易诱发室性心动过速或心室颤动，即使是血管开通治疗，但是若仍然存在血流动力学紊乱，则仍然可能出现恶性心律失常。另有报道显示，心率控制不佳，特别是心动过速可能会增加心脏的负荷，诱发心律失常[9]。

本单位组建了循证护理小组，制定了一系列的改进对策，针对问题包括：（1）心律失常新发、进展为恶性心律失常的风险较高，本次研究中改进前发生率达到17.2%，处于相对较高水平，直接影响患者的预后，患者也因此承受较大的心理压力；（2）患者出院前心功能较差、心力衰竭发生风险较高；患者心理负担非常重，常出现焦虑、抑郁，睡眠质量差，部分出现急性心理应激、谵妄、认识功能障碍等表现，研究中对照组心动过速发生率35.9%，绝大多数主诉心理压力较大，心理应激持续处于高位。这些问题都影响患者的预后，与严重的并发症关系密切。

这些问题也容易被忽视，常规护理无法满足实际需求[10]。结果显示，观察组明显获益。尽管其他致死性并发症、恶性心律失常发生率差异不具有统计学意义（P＞0.05），但是也有所下降，恶性心律失常发生率7.0%，与此同时观察组的心动过速、新发心律失常发生率下降，分别为8.5%、16.9%，相较于对照组下降了50%及以上，提示患者的心律失常诱因得到有效的控制，心理应激下降。心率得到更为有效的控制，心率也是心血管事件发生重要危险因素，持续的高心率会增加心脏负担[11-13]。心律失常得到更为有效的控制，有助于改善患者的预后，缩短ICU停留时间，降低ICU相关并发症发生风险。

急性心肌梗死并发心律失常患者的循证护理可以改善患者的预后，降低心律失常发生风险，加速康复。