剖宫产联合子宫肌瘤剔除术的临床探讨

胡深 许远婷 王利权

妊娠合并子宫肌瘤是产科工作中普遍关注的临床问题，据报道该病的发病率占妊娠女性约0.1%～12.5%，合并的子宫肌瘤可生长在子宫的不同位置，表现数目不一，大小不均，但组织学病理结果证实多数是良性[1-2]。该病发病病因尚未明确，但基因、种族、年龄都影响该病的发病率[1]，近年妇女生育年龄逐渐推迟，同时受生育政策的改革影响，这些都可能是妊娠合并子宫肌瘤的发病率呈上升趋势的原因。然而，妊娠合并子宫肌瘤作为高危妊娠的因素之一，会对孕产妇妊娠及分娩产生一定的不良影响[3]。针对剖宫产术中子宫肌瘤是否同时剔除，临床争议较大。一种观点认为术中剔除子宫肌瘤可能引起出血过多，手术时间延长，风险较大；另一种观点认为经过合适的筛选，术中剔除子宫肌瘤可降低盆腔感染率，同时减少子宫收缩不良的发生率，甚至能够避免子宫切除术。基于以上观点现拟回顾性研究分析剖宫产联合子宫肌瘤剔除术的临床应用可行性。选取浙江大学医学院附属第二医院产科及杭州市余杭区第一人民医院产科剖宫产的133例患有妊娠合并子宫肌瘤的患者作为研究对象，将其中剖宫产术中行子宫肌瘤剔除术的患者设为观察组，共66例；而对照组为同期单纯行剖宫产术分娩的患者共67例，排除其他合并妊娠高危因素。回顾性分析两组的手术时间、术中出血量、住院时间及术后并发症等临床数据，观察妊娠合并子宫肌瘤患者在行剖宫产术时是否行子宫肌瘤剔除术，对比分析不同肌瘤位置、数目及瘤体体积对孕产妇在分娩期及产褥期的影响，现将研究结果报道如下。

1 材料与方法

1.1 研究资料

选取浙江大学医学院第二附属医院产科及杭州市余杭区人民医院2015年12月—2018年11月收治的孕37～41周，妊娠合并子宫肌瘤无其他妊娠合并症的133例行剖宫产手术的患者作为研究对象，回顾性分析相关临床资料将其中剖宮产术中行子宫肌瘤剔除术患者设为观察组共66例；而对照组为单纯行剖宫产术分娩的患者共67例。对照组受试者的年龄分布为25～43岁，平均年龄为（33.49±0.5）岁；初产妇34例，经产妇33例；肌瘤位于肌壁间的有52例，位于浆膜下的有15例；单个肌者为50例，多个17例；肌瘤大于5 cm的有1例，小于5 cm的有66例。观察组受试者的年龄分布为22～43岁，平均年龄为（32.23±0.5）岁；初产妇30例，经产如36例；肌瘤位于肌壁间的有49例，位于浆膜下的有17例；单个肌者为54例，多个12例；肌瘤大于5 cm的有9例，小于5 cm的有57例。两组受试者在年龄、产次等一般资料方面经统计分析，差异不具有统计学意义（P＞0.05）。两组患者均无严重的其他内外科合并症。

1.2 方法

手术方法：两组产妇入院需进行常规检查及术前准备，采用连续硬膜外麻醉的方式，常规行子宫下段剖宫产术。经腹常规逐层切开皮肤、皮下组织、腹直肌前鞘、腹直肌、腹直肌后鞘、腹膜，进腹腔见子宫膀胱反折腹膜，推开膀胱，切开子宫下段娩出胎儿及其附属物。术前、术中证实为浆膜下肌瘤，于基底部作菱形切除；肌壁间肌瘤作瘤体等长切口，剥离包膜，分离出肌瘤至基底部后钳夹切除肌瘤，避免穿透子宫内膜。对多发肌瘤经同一切口剔除，缝合关闭残腔；对较大肌瘤（直径≥5 cm），先予缩宫素10 U注射肌瘤周围及基底部后再行切除。所有患者术后予应用缩宫素预防产后出血及抗生素预防感染。

对比观察组和对照组两组的术中出血量、手术时间、住院时间及术后并发症等进行比较；对观察组中不同部位、数目、大小肌瘤之间分别进行比较分析，以探讨剖宫产时行子宫肌瘤剔除术的可行性及疗效。

1.3 诊断标准

1.3.1 术中出血量的计算采用纱布评估法 术中失血量＝（血纱布重量-干纱布重量）＋吸引瓶中血量。吸引瓶中的血量应注意减除可能的盐水量和其他液体量。

1.3.2 子宫复旧 胎盘娩出后，子宫圆而硬，宫底在脐下一指。产后一日通常上升至平脐，以后每日下降1～2 cm，至产后10日子宮降至骨盆腔内。

1.3.3 产后出血 指胎儿娩出后24小时内失血量超过500 mL，剖宫产时超过1 000 mL。

1.3.4 产褥期感染 指分娩及产褥期生殖道受病原体侵袭，引起局部或全身感染。

1.4 统计学方法

研究所有数据均采用统计学软件SPSS 20.0进行分析。其中计量资料采用（±s）来表示，组间比较采用t检验；计数资料组间比较采用χ2检验，检验水准为α=0.05，P＜0.05差异具有统计学意义。

2 结果

2.1 手术剔除的子宫肌瘤术后常规病理情况

所有切除的子宫肌瘤标本常规送病理检查，病理诊断多为平滑肌瘤，合并子宫腺肌瘤5例；发生红色变性共计1例。

2.2 对照组及观察组比较

对照组术中出血量较观察组术中出血量少，两组差异具有统计学意义，P＜0.05；而两组手术时间、住院时间及术后并发症经统计学分析，差异无统计学意义，P＞0.05。研究结果提示两组术后并发症中对照组有3例分别为：子宫复旧不良1例，产后出血1例，产褥感染1例。观察组有4例出现术后并发症，分别为：子宫复旧不良1例，产后出血2例，产褥感染1例，见表1。

2.3 观察组内不同位置、数目、大小肌瘤组的比较

观察组中不同肌瘤部位的两组分别对手术时间、术中出血量、住院时间及术后并发症做比较，差异不具有统计学意义P＞0.05。详见表2。

表2 不同部位肌瘤组间比较（ ±s）

表2 不同部位肌瘤组间比较（ ±s）

组别 例数 术中出血量（mL） 手术时间（min） 住院时间（d） 并发症（n）肌壁组 49 457．8±274．38 73．69±22．43 5．53±1．13 4浆膜组 17 400．0±168．03 76．47±15．61 5．76±1．31 0 t/χ2 值 - 0．803 0．465 0．696 1．477 P值 - 0．424 0．643 0．488 0．224

观察组中肌瘤数目不同的两组分别对术中出血量、手术时间、住院时间及术后并发症做比较，差异不具有统计学意义，P＞0.05，见表3。

表3 不同数目肌瘤组间比较（ ±s）

表3 不同数目肌瘤组间比较（ ±s）

组别 例数 术中出血量（mL） 手术时间（min） 住院时间（d） 并发症（n）单发组 54 437．0±263．40 74．15±21．03 5．63±1．25 3多发组 12 469．2±194．61 75．58±20．40 5．41±0．76 1 t/χ2 值 - 0．392 0．211 0．558 0．133 P值 - 0．695 0．833 0．578 0．715

观察组中大、小肌瘤组分别对术中出血量、手术时间、住院时间及术后并发症做比较，大肌瘤组的术中出血量及术后并发症较小肌瘤组比较，差异具有统计学意义，P＜0.05，而手术时间及住院时间两者比较差异不具有统计学意义，P＞0.05。见表4。

表4 不同大小肌瘤组间比较（ ±s）

表4 不同大小肌瘤组间比较（ ±s）

组别 例数 术中出血量（mL） 手术时间（min） 住院时间（d） 并发症（n）＜ 5 cm 肌瘤组 57 408．4±190．38 73．74±19．41 5．61±1．24 2≥ 5 cm 肌瘤组 9 661．1±428．03 78．67±28．37 5．44±0．68 2 t/χ2 值 - 2．924 0．648 0．394 4．781 P值 - 0．004 0．518 0．694 0．028

3 讨论

近年妊娠合并子宫肌瘤的孕产妇比例增加，这逐渐得到了临床专家和学者们的关注。众所周知，子宫肌瘤对妊娠的影响巨大，肌瘤对妊娠及分娩的影响与肌瘤类型、位置及大小有关。主要因肌瘤的体积较大造成子宫肌层的机械性压迫和宫腔变形及易引起子宫内膜的感染造成流产、早产；与其生长位置相关，如宫角部肌瘤可压迫输卵管间质部，导致不孕；胎儿活动空间在肌瘤的机械性阻碍下会受到限制，可导致胎位异常，胎儿变形和胎儿宫内发育迟缓；妊娠过程中子宫肌瘤的生长使宫内相邻部位的蜕膜发育不良，导致胎盘异常，严重者分娩时可使胎盘粘连，不能自行排出体外，造成胎盘滞留；分娩时胎先露衔接和入盆困难，出现胎先露高浮及胎位异常，导致难产；如胎盘附着在子宫肌瘤表面时，一方面引起子宫收缩不佳，另一方面严重时可造成胎盘植入，使分娩时或分娩后造成大出血；分娩后子宫负重过大，诱导出现恶露不尽，进而诱发产褥期感染[4]。

表1 观察组与对照组术中出血量、手术时间、住院时间比较（ ±s） 和并发症人数比较（例）

表1 观察组与对照组术中出血量、手术时间、住院时间比较（ ±s） 和并发症人数比较（例）

组别 例数 术中出血量（mL） 手术时间（min） 住院时间（d） 并发症（n）对照组观察组t/χ2 值P值67 66 3 4--319．7±100．70 442．9±252．60 3．656＜ 0．0001 70．66±13．78 74．41±21．09 1．213 0．228 5．40±1．14 5．59±1．19 0．929 0．354 0．167 0．683

虽然妊娠合并子宫肌瘤非剖宫产指征，但临床中仍有部分患有子宫肌瘤孕妇考虑到肌瘤可使先露高浮、胎位异常、子宫收缩乏力、产道梗阻、产后出血增多等不利因素而选择行剖宫产术。针对妊娠合并子宫肌瘤，能否可在剖宫产术中行子宮肌瘤切除术，也就自然成为临床医生争论的焦点[5]。一部分学者认为首先妊娠期时子宫发生生理性体积增大，质地变软，周围的血运丰富，表面静脉曲张明显，剖宫产术中行肌瘤剔除术时较易引发出血较多，而造成切除子宮的手术风险增高及产后的感染率上升，其次胎儿娩出后子宫在短时间内收缩变形，使肌瘤与周围的组织接连致密，使手术难度增加，最后还有研究发现子宫肌瘤可在分娩后自行缩小，不良影响随之降低。另一部分部分学者支持剖宫产术时行子宫肌瘤切除术。研究表明，足月妊娠子宫不仅对缩宫素敏感同时子宫收缩后肌瘤边界清晰易被剥离切除，不会增加术中出血量；妊娠子宮组织的修复快；麻醉及操作技巧的娴熟，安全性保障提高；切除肌瘤后消除肌瘤变性，提高子宫缩复，避免二次手术[6-7]。在术前对病例进行严格挑选，并适当应用缩宫素及血管暂时阻断等医疗技术可安全有效进行肌瘤剔除术[8]。

研究结果表明，观察组患者中行剖宮产术联合子宫肌瘤切除术的患者在手术时间及住院时间、术后并发症等方面未见高于行单纯剖宫产术的患者，这也与之前的报道较一致[9-10]。所以根据此次研究结果分析，可把剖宫产术中行子宫肌瘤切除术作为妊娠合并子宫肌瘤的一般处理方式。但研究同时发现妊娠合并较大子宫肌瘤，剖宫产术中行子宫肌瘤切除术时应予以高度重视，可通过术前充分论证评估、缩宫素预处理、提高手术技巧和积极备血来应对术中的不利环节[11-12]。

因此，我们总结认为，根据术前子宫肌瘤的类型，充分评估肌瘤位置、大小、数目后再行手术方案，通常可联合行切除术的肌瘤具有以下特点：一般影像学评估为良性，数目最好单发，肌瘤位置位于浆膜下，亦或瘤体略小，这样的肌瘤切除术可能更安全、可行，疗效也更确切。同时，对妊娠合并大肌瘤最好应术前完善影像学检查，提供合理的手术切口方案，积极与血库协调，备足血量，然后推荐行联合手术[13]。最后，施术者也应具备一定熟练的手术技巧和困难剖宫产术的经验，减少不必要操作如反复缝合创面；对于切除的肌瘤空腔，建议采用连续褥式或“U”型缝合法迅速缝合；一旦术中出血量较多，施术者不仅要积极使用止血药和加强宫缩药，而且必要时采取子宫动脉的“钳夹阻断法”或“栓塞阻断术”等措施。术后要注意加强宫缩剂的使用及抗感染的治疗。我们认为剖宫产术前积极评估子宫肌瘤的位置、数目和大小，应特别注意肌瘤的大小，对巨大的子宫肌瘤应慎重实施联合手术，预防术中出血过多。而对妊娠合并浆膜下肌瘤或单个肌瘤或小肌瘤剖宫产分娩时，可推荐联合行子宫肌瘤切除术[14]。