TACE术后超声引导下经皮无水乙醇注射术联合微波消融治疗特殊部位肝癌

王剑宇，徐 浩，许 伟，王 勇，柳 昂

(徐州医科大学附属医院介入放射科，江苏 徐州 221000)

TACE、射频消融、微波消融、经皮无水乙醇注射术(percutaneous ethanol injection， PEI)等肝癌介入治疗方法已广泛应用于临床[1]，但对于邻近胆囊、膈肌、心脏、肠道、肾脏、大血管等重要组织器官(距离≤0.5 cm)的特殊部位肝癌的治疗仍有待进一步探索[2-4]。本研究探讨TACE术后超声引导下PEI联合微波消融用于治疗此类肝癌的价值。

1 资料与方法

1.1 一般资料 收集2015年6月—2017年1月我院收治的早期及中期原发性肝癌患者40例，男28例，女12例，年龄45～63岁，平均(53.3±7.5)岁；早期肝癌16例、中期肝癌24例，肝功能Child-Pugh分级为A级27例、B级13例。纳入标准：①经影像学检查(CEUS、增强CT、MRI)或穿刺病理检查确诊为原发性肝癌[5]；②多发肿瘤患者肝内病灶≤3个，其中超过1个病灶位于特殊部位且最大径≤3 cm；③单发肿瘤病灶最大径≤5 cm且病灶位于特殊部位；④TACE术后，为进一步灭活肿瘤而行超声引导下PEI联合微波消融。排除标准：①晚期肝癌患者；②非上述特殊部位肝癌；③PEI和/或微波消融治疗未能发现合适的穿刺路径；④心、肺、肾、脑等重要脏器功能不全，无法耐受手术。

1.2 仪器与方法

1.2.1 术前准备 TACE术后1周复查腹部MRI(图1A)或CT(图2A)，观察栓塞后肝内碘油沉积情况(图2B)，根据影像学表现识别特殊部位肝癌病灶，测量病灶最大径及其与重要组织器官之间的最短距离，并制定穿刺及消融计划。

1.2.2 治疗方法 采用Philips iU Elite超声扫描仪引导PEI联合微波消融治疗。局部麻醉后在超声引导下将21G经皮无水乙醇注射针和15G微波消融针先后送入预定部位，将乙醇针头靠近重要组织器官一侧布针(图1B)，病灶最大径≥3 cm时行多位点注射，在严格超声监视下缓慢注入无水乙醇(浓度≥99.7%)，待其充分弥散后(声像图示高回声覆盖)退针，行微波消融治疗。采用2种布针方案：①垂直于毗邻器官长轴进针，针尖距毗邻器官>0.3 cm；②平行于毗邻器官长轴进针，针尖距毗邻器官>0.5 cm[6-7]。如病灶最大径>3 cm，按照上述布针原则采用双针消融，以扩大消融范围。微波消融时功率40～50 W，消融时间4～5 min。声像图示肿瘤消融区完全被强回声所覆盖[8](图1C、2C)时结束消融。

1.3 评价及随访 治疗后观察患者不良反应及并发症情况。术后1周复查超声造影和增强MRI或增强CT，如发现病灶未消融完全，则进一步行补充PEI和/或微波消融；其后5天再次复查超声造影，观察消融情况。

患者出院后对其进行随访，分别于1个月、3个月、6个月和9个月、12个月后复查超声造影和增强MRI或增强CT，评价肿瘤消融情况：完全消融，出院后1个月影像学检查提示肿瘤消融区无活性病灶[9](图1D、2D)；部分消融，出院后1个月影像学检查提示肿瘤消融区存在活性病灶；局部进展，影像学随访发现前次随访判定为完全消融的消融区中出现活性病灶。计算出院后1个月肿瘤完全消融率。

2 结果

40例患者共40个特殊部位肝癌病灶，最大径1.00～4.82 cm，平均(2.40±0.99)cm；距重要组织器官最短距离为0.08～0.47 cm，平均(0.31±0.07)cm。其中10个病灶邻近胆囊，8个病灶邻近膈顶，6个病灶邻近胃肠道，6个病灶邻近重要血管(门静脉、肝静脉、下腔静脉)，5个病灶邻近右肾，5个病灶邻近心脏。首次超声引导下PEI联合微波消融治疗术中，每例无水乙醇注射量为0.80～2.50 ml，平均(1.82±0.64)ml。

术后1周内17例(17/40，42.50%)出现肝区疼痛，经止痛治疗后疼痛均缓解；15例(15/40，37.50%)发热(体温<38.5℃)，排除感染后经退热处理后未再出现发热症状；12例(12/40，30.00%)出现恶心、呕吐，给予止吐治疗后好转。2例(2/40，5.00%)术后出现少量胸腔积液，未予特殊处理，出院时胸腔积液基本消失。

术后1周2例病灶边缘可见强化，对其行补充治疗，其中1例病灶邻近心脏，给予补充PEI治疗，注射无水乙醇0.9 ml，另1例病灶邻近膈肌，行补充PEI联合微波消融治疗，注射无水乙醇1.0 ml；5天后超声造影2例均显示病灶边缘无强化。

图1 患者男，45岁，原发性肝癌早期 A.腹部增强MRI示病灶邻近心脏(箭)； B.TACE术后1周，行超声引导下PEI(箭)； C.PEI后行微波消融； D.出院后1个月复查腹部增强MRI示消融区无强化(箭)

图2 患者女，50岁，原发性肝癌中期 A.腹部增强CT示病灶(箭)邻近门静脉及下腔静脉(箭头)； B.TACE术后1周，腹部CT示病灶内碘油沉积良好(箭)； C.超声引导下于病灶邻近门静脉及下腔静脉侧注入适量无水乙醇后，行双针微波消融治疗； D.出院后1个月复查腹部增强MRI示消融区无强化(箭)

患者出院后1个月肿瘤完全消融率为97.50%(39/40，图1、2)。随访期间共4例出现肿瘤局部进展，其中1例病灶邻近胆囊，于出院后3个月随访复查时发现；1例病灶邻近膈顶，于6个月随访复查时发现；1例病灶邻近心脏、1例病灶邻近下腔静脉，于12个月随访复查时发现。

3 讨论

近年来，肝癌介入治疗技术不断进步，已从传统单一治疗模式逐渐发展成为相互取长补短的序贯综合性治疗模式[10]。采用多种介入治疗方法联合治疗肝癌可实现优势互补，弥补单一治疗的不足，精准灭活肿瘤[11]。

当肝癌病灶位于邻近胆囊、膈肌、心脏、肠道、肾脏、大血管等重要组织器官(距离≤0.5 cm)的特殊部位时，单纯消融效果并不理想，可能出现消融不完全或损害邻近组织器官的情况。消融安全要求消融范围应超出肿瘤边缘0.5～1.0 cm[10-12]。对于此类肿瘤，在消融治疗有效性和安全性之间存在矛盾。为解决这一矛盾，本研究对此类肝癌患者先行TACE治疗，1周后行超声引导下PEI联合微波消融治疗。联合治疗的主要优势如下：①TACE可有效减少病灶血供，使病灶实质疏松，为无水乙醇弥散创造条件；②无水乙醇灌注可使局部病灶内血管栓塞，并形成水保护带，增强热量对肿瘤的消融作用，且可在微波消融后进一步破坏肿瘤供血动脉，使肿瘤灭活更彻底；③微波消融治疗产生的热效应可增加肿瘤组织对化疗药物的摄取，同时提高肿瘤组织对化疗药物的敏感性，并增强机体抗肿瘤免疫功能[13]。

PEI较早用于治疗小肝癌，可获得与外科手术相似的疗效，且具有操作简单、费用低廉等优点；但无水乙醇弥散不均且可控性差，常需反复多次治疗，目前已非肿瘤消融的主要方法，可作为热消融治疗的有益补充[14]。本研究在微波消融前于瘤体邻近特殊部位一侧注射无水乙醇，至超声显示该侧被高回声所覆盖，无需覆盖整个病灶，以免对热消融时观察微波热场产生影响。肝癌组织内细胞间结构松散，而肿瘤周围肝组织由于纤维变性的存在，可限制乙醇进一步扩散。因此，PEI可迅速、有效地破坏邻近重要组织器官一侧的肿瘤组织，而对正常肝组织损伤较小[15]。

PEI联合微波消融具有化学消融与热消融双重作用，只需采用小功率(40～50 W)、短时间(4～5 min)消融即可灭活瘤灶，可有效控制消融范围，并避免严重并发症。既往研究[16-17]报道，对上述特殊部位肝癌行单纯微波消融时，采用60～80 W功率消融5～15 min，方可使肿瘤完全消融。刘建勇等[18]对45例特殊部位肝癌行单纯微波消融，肿瘤完全消融率为84.44%(38/45)，该组1例(1/45，2.22%)术后出现血胸。殷平等[19]对21例特殊部位肝癌患者行单纯微波消融，肿瘤完全消融率为90.48%(19/21)，1例(1/21，4.76%)术后出现胆汁瘤。而Huang等[6]对77例病灶毗邻胆囊的肝癌患者行PEI联合微波消融治疗，在肿瘤边缘实时温度监测下，采用低功率(40 W为主)、短时间(5 min左右)消融，肿瘤完全消融率达96.10%(74/77)，且未出现严重并发症。本研究中亦未出现严重不良反应及并发症，术后1个月肿瘤完全消融率为97.50%(39/40)；但12个月随访发现4例出现肿瘤局部进展，分析原因包括：①术中为减少或避免严重不良反应及并发症，微波消融时对部分瘤体消融范围不足；②肝癌卫星病灶的存在或肿瘤边缘癌灶残存导致肿瘤局部复发；③无水乙醇弥散不均，未能有效杀灭肿瘤细胞。

总之，超声引导下PEI联合微波消融治疗特殊部位早期及中期肝癌安全、有效。但本研究仅为单中心研究，样本量较小，且未设立对照组，随访时间较短，有待今后进一步观察。