快速康复外科理论联合早期肠内营养对胃癌患者预后的影响

庞田英，黎东媚，李旸，姜海平,马玉华

(暨南大学附属第一医院胃肠外科，广东 广州 510630)

快速康复外科(enhanced recovery after surgery，ERAS)是指基于循证医学整合围术期各项护理措施，尽可能地对患者内环境造成最小干扰，减轻手术应激，减少手术并发症，从而加快患者康复，使患者最大获益的一种理念[1]。胃癌是我国最常见恶性肿瘤之一，手术治疗仍是其主要治疗手段，因肿瘤消耗、手术等多种因素影响，胃癌患者常存在不同程度的营养不良。故术后科学、规范的营养支持以改善患者全身营养状况，对于减少术后并发症、促进术后恢复有着重要意义[2]。近年来，早期肠内营养在外科领域越来越受到关注。本研究选取2018年1月至2019年1月在暨南大学附属第一医院行手术治疗的50例进展期胃癌患者作为研究对象，旨在观察ERAS理论联合早期肠内营养对胃癌患者预后及生存期的影响。

1 资料与方法

1.1 一般资料

纳入标准：(1)均经病理证实；(2)TNM分期I～III期；(3)符合手术指征，且自愿接受手术治疗；(4)签署知情同意书。排除标准：(1)术前已接受放、化疗；(2)伴远处转移者；(3)伴严重心肝肾功能障碍者；(4)IV期胃癌；(5)伴其他恶性肿瘤者。

符合上述标准的50例进展期胃癌患者，根据随机数字表法分为对照组(n=25)和观察组(n=25)，两组患者性别、年龄等一般资料比较，差异无统计学意义(P>0.05)，见表1。

1.2 方法

1.2.1围术期处理 观察组根据ERAS理念进行围术期处理，对照组按传统护理常规进行围术期处理，见表2。

表1 两组患者一般资料比较(n=25)

表2 两种围手术期处理方法对比

1.2.2营养支持方案 (1)观察组实施早期肠内营养，于术后6 h，采用空肠营养管将250 mL 5%葡萄糖盐水溶液以20 mL/h泵入，术后1 d起，由空肠营养管予以肠内营养百普力500 mL以30～40 mL/h泵入，患者无不良反应，术后2 d起，以能全力1 000 mL以60～120 mL/h泵入，第1、2天患者不足能量采用肠外营养液进行补充，待恢复排气后将胃管拔除，经口摄入流质饮食，逐步减少空肠营养的注入量，静脉仅予以抗生素输注，至可经口摄入全量流质后，将空肠营养管予以拔除。(2)对照组术后予肠外营养液静脉支持，待排气后恢复饮食，先予以流质饮食，然后逐步过渡到半流食，饮食期间不足能量以肠外营养补充。

1.3 观察指标

记录两组术后一般情况，包括首次排气时间、排便时间、术后住院时间，并观察术后并发症情况。分别于术前1 d及术后3 d采集患者外周静脉血，应用流式细胞仪进行外周血T淋巴细胞亚群检测，包括CD4+、CD8+及CD4+/CD8+等。并于术前及术后6个月采用胃癌患者生活质量问卷(QLQSTO22)[3]对患者生活质量进行评定，该量表共22个条目，包括吞咽困难、口干、胃部疼痛、饮食受限、焦虑、呃逆、味觉、掉头发、身体外观等9个维度，总分为100分，评分越高，表示生活质量越差。

1.4 统计学分析

2 结果

2.1 术后一般情况比较

观察组首次排气时间、排便时间及术后住院时间均短于对照组(P<0.05)，见表3。

表3 两组术后一般情况比较

2.2 术后并发症

观察组术后并发症发生率低于对照组(P<0.05)，见表4。

2.3 免疫功能指标比较

术前两组外周血CD4+、CD8+及CD4+/CD8+水平比较，差异无统计学意义(P>0.05)。术后两组CD4+、CD4+/CD8+水平均较术前降低(P<0.05)，其中观察组高于对照组(P<0.05)。见表5。

表5 两组手术前后免疫功能指标比较

注：与同组术前1 d相比，*P<0.05；与对照组术后3 d相比，#P<0.05。

2.4 生活质量

术前两组生活质量评分比较，差异无统计学意义(P>0.05)。术后观察组生活质量评分优于对照组(P<0.05)。见表6。

表6 两组术后6个月生活质量评分比较(分,

3 讨论

ERAS理念最先由丹麦学者Kehlet[4]提出，旨在于手术不同阶段设计出经循证医学证实有效同时对机体正常生理影响较小的围术期处理对策，以尽可能减轻手术对患者生理、心理造成的创伤应激，使患者获得更为优质医疗服务。我国ERAS经十余年的发展，在相关领域也逐步取得广泛应用，并已形成相关的专家共识[5]，尤其是普外科领域。

胃癌患者由于进食减少及易出血，常伴随着营养不良，同时肿瘤细胞还能够释放免疫抑制因子而使得患者免疫例降低，加上围术期手术创伤应激及无法进食等因素，会导致患者营养不良及免疫抑制加重，故术后恰当的营养支持对患者机体功能恢复有着重要意义。早期肠内营养可为患者提供充足的能量，加快机体总蛋白合成，对机体负氮平衡有纠正作用[6]。随着肿瘤免疫学的研究深入，细胞免疫被证实是机体抗肿瘤的重要机制。本研究显示，观察组术后3d的CD4+、CD4+/CD8+水平均明显高于对照组，表明ERAS理念联合早期肠内营养支持有助于促进胃癌患者术后免疫功能恢复。有研究显示[7]，麻醉及手术应激会对机体肠道蠕动及肠黏膜分泌产生抑制作用，使得黏膜机械屏障遭到损伤。而予以早期肠内营养，有助于维持胃癌患者肠黏膜结构及功能的完整性，刺激机体分泌免疫球蛋白，从而改善免疫功能。

本研究将ERAS理念应用于胃癌手术围术期护理，结果显示，观察组首次排气时间、排便时间及术后住院时间均明显短于对照组(P<0.05)。术后3 d，观察组外周血CD4+、CD4+/CD8+水平均明显高于对照组(P<0.05)。有研究表明，ERAS理念的围术期处理能够有效减少术后并发症发生[8]。本研究中观察组术后并发症发生率为8.00%，明显低于对照组的32.00%，这也表明ERAS理念联合早期肠内营养支持对术后并发症的预防作用。本研究结果还显示，观察组术后6个月生活质量评分明显优于对照组，主要是ERAS理念减轻围术期应激，促进了患者胃肠功能恢复，从而有助于提高其生活质量。

综上所述，对胃癌手术患者而言，ERAS理念联合早期肠内营养支持的围术期处理安全有效，对促进患者术后恢复，减少并发症，改善免疫功能及生活质量有着重要意义。当然，本研究也存在一定的不足，如样本量较小，随访时间较短，未分析ERAS理念联合早期肠内营养支持对胃癌患者生存期的影响等，下一步仍需持续随访观察，完善研究。