超声联合FNA、CEUS对甲状腺良恶性结节的诊断价值

余兰，缪洁，钟丽萍，陈霞，周晓梅，汪姝妤，刘安国

(自贡市第一人民医院超声科，四川自贡 643000)

甲状腺结节发病率逐年升高，普通人群甲状腺结节的检出率高达20%-76%，其中90%-95%的结节为良性，仅5%～10%为恶性[1]。如何准确鉴别甲状腺结节的良恶性，减少对甲状腺良性结节过早干预，而又不漏诊甲状腺恶性结节，是临床十分重要的课题。本研究回顾性分析本院2016—2017年进行甲状腺超声、超声造影(Contrast-enhanced ultrasonography，CEUS)、细针穿刺(Fine-needle aspiration，FNA)并进行手术的甲状腺结节的病例，探讨单用或联用以上三种方法对于诊断甲状腺结节良恶性的诊断准确率，以寻求最优的甲状腺结节良恶性鉴别诊断的方法。

1 对象与方法

1.1 研究对象

2016年1月至2017年12月在本院321例甲状腺患者，共405个TI-RADS 4类结节病灶。其中男85例，结节数105个；女236例，结节数300个。年龄14.3～72.4岁，平均(38.9±11.8)岁。结节大小0.7～6.7 cm，平均(1.31±1.08)cm。患者均签署知情同意书，所有患者的超声检查均由同一高年资医师完成。

1.2 方法

1.2.1超声检查 选用Eaote Mylab90彩色多普勒超声仪LA523线阵探头，频率5～13 MHz。患者取仰卧位，头部后仰显露颈前区。探头以纵切面与横断面相结合扫描甲状腺，记录每个结节的特征。符合低回声、边缘不清、形态不规则、声晕伴后方衰减、纵横比、血流丰富等特征者为可疑结节，筛选出可疑结节行超声造影、超声引导下穿刺活检。术前所有结节均作超声检查，确定结节位置，确保病理取材与超声图像相对应。

1.2.2超声引导穿刺活检 患者穿刺前均进行凝血功能及血常规检查，取仰卧位，肩高，充分暴露颈部，常规消毒铺巾局部麻醉后(2%利多卡因)，彩色多普勒超声确定病变位置、穿刺点及进针角度。超声引导下采用穿刺针刺入病灶，变换不同针道反复抽提，吸取组织后，将组织打到玻片上，均匀涂片，95%乙醇固定。每个结节穿刺2～3次，涂片4～6张。

1.2.3超声评估标准 TI-RADS分级方法由2名经验丰富的超声科医生对结节进行TI-RADS级，参考Kwak等[2]制定的分级标准。恶性超声征象：(1)实性结节；(2)低回声或极低回声；(3)不规则边界；(4)微钙化；(5)纵横比>1。

1.2.4US-FNAB诊断分类 按照2010年美国临床内分泌医师协会、意大利临床内分泌协会及欧洲甲状腺协会的标准，将细胞学诊断分为5类：恶性、可疑恶性、良性、无相关诊断(不满意)及不确定。将诊断结果为恶性或可疑恶性的病例归为细胞学阳性，将诊断结果为良性或不确定归为细胞学阴性。

1.3 观察指标

以术后病理学结果为金标准，计算甲状腺超声、CEUS和FNA对TI-RADS 4类甲状腺结节的准确率、灵敏度和特异度。

1.4 统计学方法

2 结果

2.1 术后病理结果

405例结节中，146例位于左侧，248例位于右侧，11例位于峡部；209例为恶性，其中200例为乳头状甲状腺癌，7例为滤泡性腺癌，1例为未分化癌，1例为淋巴癌。206例为良性，189例结节性甲状腺肿，14例为甲状腺腺瘤，3例为甲状腺炎。

2.2 甲状腺超声、CEUS和FNA三者分析与病理结果比较

超声组诊断甲状腺恶性肿瘤准确率与超声造影组比较差异有统计学意义(P<0.01)，CEUS组与FNA组比较差异有统计学意义(P<0.01)。FNA组与病理组比较比较差异有统计学意义(P<0.01)。(见表1)

表1 甲状腺超声、CEUS和FNA三者分析与病理结果比较(%)

注：3组间准确率两两对比，P<0.01。

2.3 甲状腺超声、CEUS和FNA俩俩联合分析与病理结果比较

超声+CEUS组与超声组比较差异有统计学意义(P<0.05)，CEUS+FNA、FNA+超声较FNA组的诊断准确率略有提高，但差异无统计学意义(均P>0.05)。见表2。

2.4 甲状腺超声、CEUS和FNA三者联合分析与病理结果比较

超声+CEUS+FNA组诊断准确率与FNA组比较，差异有统计学意义(P<0.05)，与手术病理组比较差异无统计学意义(P>0.05)。见表3。

表2 甲状腺超声、CEUS和FNA俩俩联合分析与病理结果比较(%)

注：与超声+CEUS组比较，*P<0.01。

表3 甲状腺超声、CEUS和FNA联合分析与病理结果比较(%)

3 讨论

甲状腺结节是临床常见疾病，由于良恶性结节的预后与治疗方案差异巨大，故对其良恶性性质的鉴别十分重要。彩色超声是甲状腺结节的临床评估的主要方法，具有无创、快速、经济、可重复等优点；但良、恶性甲状腺结节在常规超声图像上相似度较高，判断受检查者的主观因素影响较强，诊断重复性不高，使超声检查的鉴别作用无法令人完全满意。近年超声造影在甲状腺病变性质评估方面被逐步推广，当肿物小于1 cm时，其造影增强特点表现为少血供、低增强；直径为1～2 cm时呈少量点状强化，直径大于2 cm时，则以高增强为主[3]。目前甲状腺CEUS的分类标准未达成共识，限制其在甲状腺恶性肿瘤诊断中的应用。甲状腺细针穿刺细胞学检查广泛应用于甲状腺结节的诊断，其诊断敏感性为58%～100%，特异性为47.4%～100%，但FNA有时无法得到满意的细胞数量、见到意义不明确的细胞非典型病变，这些缺陷导致需要反复穿刺，失踪无法诊断等结果，给临床带来很大的困扰[4-5]。

本研究分析常规彩色超声、超声造影、细针穿刺细胞病理学和联合使用以上方法对甲状腺结节良恶性鉴别的诊断准确率。研究表明我院超声诊断甲状腺恶性肿瘤准确率83.1%，与超声造影组比较差异有统计学意义(P<0.01)，说明常规超声仍然是临床筛选甲状腺恶性肿瘤首选、有效的手段。该数据优于多数文献报道的结果，说明加强超声医师的规范化培训与继续教育的重要性是提高超声诊断的重要方法。该结果与FNA组比较差异有统计学意义(P<0.01)，说明FNA仍然是临床最准确的甲状腺结节良恶性鉴别的方法之一，使用B超不能替代FNA在鉴定甲状腺结节性质上的作用。但FNA组96%的准确率仍无法满足临床需要，与病理组比较差异有统计学意义(P<0.01)。单纯使用超声造影对甲状腺恶性肿瘤诊断的准确率仅65.3%，说明该方法不宜单独用来评估甲状腺结节的良恶性。

超声与CEUS联用组准确率明显提高，与超声组比较差异有统计学意义(P<0.05)，说明该两种方法联用对临床诊断有一定帮助，可作为目前临床甲状腺结节良恶性鉴别的无创检查的首选方案。CEUS+FNA组以及FNA+超声组略提高FNA组的诊断准确率，但两组比较无统计学意义(P>0.05)。超声+CEUS+FNA组诊断准确率98.7%，与FNA组比较差异有统计学意义(P<0.05)，并且与手术病理组比较无统计学意义(P>0.05)，说明超声、CEUS联合FNA对临床甲状腺结节良恶性鉴别有十分重要的评估作用。

本研究通过分析临床数据，揭示常规超声仍然是临床筛选甲状腺恶性肿瘤首选、有效的手段，结合CEUS能有效的提高临床甲状腺恶性肿瘤的诊断准确率，对缺乏行FNA条件的医院与地区，是有效的弥补。超声、CEUS和FNA联用对甲状腺恶性肿瘤的诊断十分准确，应该大力在临床工作中推广，不宜仅满足于无创的检查手段，也不必过于担心FNA带来的微小损害。