肝胆外科手术患者术后疼痛及不良反应的影响因素分析

许文言，郑晓春*，魏晓霞，张亚丹，刘艳洁

(1.福建省立医院麻醉科，福建 福州 350001；2.福建省立医院药剂科，福建 福州 350001)

加速康复外科(enhanced recovery after surgery，ERAS)理念引入中国已有十多年，在很多外科领域都有成功的示范与指南。ERAS意在多学科协作，应用各种方法尽力减少患者机体应激反应，降低术后并发症发生率，缩短住院时间，加速术后康复[1]。2015年以来，国内发布有关肝胆外科手术的ERAS指南与共识，使ERAS在肝胆外科手术的应用迈进了一大步[2-3]。但目前国内外并没有统一的与临床相结合并用来指导临床实践的肝胆外科ERAS方案，部分临床策略缺乏循证医学研究[2,4]。疼痛是术后主要的应激因素之一，研究表明肝胆外科手术尤其是肝脏手术后患者发生中重度疼痛的比率较高[5]，易导致心肌氧耗增加、呼吸和术后活动受限，影响正常睡眠，延缓术后康复进程[4,6]。良好的术后疼痛管理是ERAS实施中非常关键的部分[7-8]，预防并降低术后镇痛不良反应对于ERAS也相当重要[9]。我院急性疼痛管理小组开展的术后镇痛随访显示，肝胆外科手术的术后疼痛评分较高，术后镇痛不良反应较多。本研究回顾性分析我院肝胆外科手术患者的临床资料，探讨术后发生中重度疼痛和不良反应的影响因素，为肝胆外科ERAS的临床实践方案及疼痛管理提供依据。

1 资料与方法

1.1 临床资料

回顾性分析2018年3月至5月我院肝胆外科就诊并实施手术的患者的临床资料。剔除不能配合完成疼痛评分、随访调查及转入ICU的病例。

1.2 研究方法

系统性回顾急性疼痛管理小组对患者进行术后镇痛的随访资料，通过病历系统记录患者住院期间的相关信息。记录患者术后6 h、12 h的视觉模拟评分(VAS)，VAS评分≥4分即为中度以上疼痛。记录患者的基本信息，包括性别、年龄、身高、体重、手术方式、手术时长、住院天数。记录患者的自控镇痛泵配方及恶心呕吐、头晕、皮肤瘙痒等不良反应发生情况。

1.3 统计学方法

采用SPSS 24.0软件分析处理数据。定性资料组间比较用χ2检验，采用Logistic回归对初步得到的影响因素作进一步分析。以P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

因不能配合随访或术后转入ICU的患者18例，本研究共纳入患者410例。其中男214例、女196例；年龄18～86岁，中位年龄57.5岁，50岁以上的患者占50.0%(205/410)；手术方式包括腹腔镜手术290例、非腹腔镜手术120例。

2.1 术后6 h、12 h VAS评分

以VAS评分4分为界，比较术后6 h、12 h患者疼痛严重程度，显示术后6 h患者疼痛严重程度显著高于术后12 h(P<0.05)。见表1。即术后12 h中重度疼痛患者显著减少，提示随时间延长术后疼痛减轻。

表1 术后不同时间患者VAS评分[n=410，例(%)]

2.2 影响术后发生中重度疼痛的单因素分析

住院天数、性别、年龄、体质量指数(BMI)、麻醉方式、镇痛泵配方与术后疼痛程度无关(均P>0.05)。手术时长与术后6 h发生中重度疼痛有关(P<0.05)，而与术后12 h发生中重度疼痛无关(P>0.05)。手术方式与术后6 h、术后12 h发生中重度疼痛均有关(均P<0.05)。见表2。

2.3 影响术后疼痛程度的非条件多因素Logistic回归分析

手术方式与手术时长是影响患者术后疼痛程度的危险因素(均P<0.05)。见表3。

2.4 影响术后不良反应的单因素分析

术后不良反应中头晕、皮肤瘙痒的发生率较低，均为4例，故只分析了不良反应中的恶心呕吐与各自变量的关系。结果显示手术时长、住院天数、BMI、年龄、麻醉方式、手术方式、镇痛配方与术后恶心呕吐发生均无关(均P>0.05)，而患者性别与术后恶心呕吐发生有关(P<0.05)，女性患者术后发生恶心呕吐的比率较高。见表4。

2.5 影响术后恶心呕吐的非条件多因素Logistic回归分析

非条件多因素Logistic回归分析显示，性别是术后恶心呕吐发生的影响因素(P<0.05)，女性更容易在术后出现恶心呕吐。见表5。

表2 影响肝胆手术疼痛程度的单因素分析

注：舒芬：舒芬太尼；氟比：氟比洛芬酯

表3 影响肝胆外科手术患者术后疼痛程度的非条件多因素Logistic回归分析

表4 影响肝胆外科手术患者术后恶心呕吐的单因素分析

注：舒芬：舒芬太尼；氟比：氟比洛芬酯。

表5 影响肝胆外科手术患者术后恶心呕吐的非条件多因素logistic回归分析

3 讨论

肝胆外科手术操作较为复杂、技术要求高，术后约50%的患者会出现恶心、呕吐等消化道不良反应[10]。一项荟萃分析显示，肝胆外科手术后快速康复可显著减少并发症的发生[11]。而肝胆外科手术后疼痛、恶心呕吐等不良反应是术后并发症的主要表现。因此分析术后疼痛和不良反应的影响因素，有助于制定更合理的快速康复措施，预防、控制和减少对患者造成的伤害。本研究显示，术后6 h患者发生中重度疼痛的比例较术后12 h更高，说明随时间延长，患者疼痛程度减轻；提示术后6 h中重度疼痛高发，是我们关注的重点，可为急性疼痛管理小组的随访工作提供参考，即在术后6 h前对患者进行随访，预防及治疗术后早期中重度疼痛。

关于ERAS疼痛管理，提到最多的术后治疗原则就是预防性镇痛和多模式镇痛[12]。预防性镇痛是指不一定在特定的时间点，但是有规律地进行镇痛干预，其目的就是通过阻断围手术期疼痛信号到达中枢神经系统来减轻手术造成的伤害[13]。多模式镇痛是采用联合方式用最少的治疗剂量来达到最大的治疗效果，其内容包括药物联合和镇痛方法的联合[14]。我院肝胆外科术后疼痛治疗是联合利用预防性镇痛和多模式镇痛，术后采用静脉自控镇痛泵给予镇痛，镇痛泵配方有氟比洛芬酯、地佐辛、舒芬太尼相互搭配的四种配方，部分患者术前实施了神经阻滞。研究结果显示术后疼痛与镇痛泵配方及是否实施神经阻滞无关(均P>0.05)，可能是因为调查人数偏少，且术后中重度疼痛的人数较少，镇痛泵配方种类繁多、某些配方的占比较少，神经阻滞病例少；另一方面也可能是因为麻醉方案和患者自控镇痛配方效果均良好，故研究显示无相关性。如果要进一步调查两者是否有关，应收集更多病例，并尽量统一镇痛泵配方，进行深入研究调查。

本研究发现影响术后疼痛的因素主要有手术时长和手术方式。手术时长、手术方式均会影响手术创伤，手术带来的创伤可激活神经内分泌系统及炎性应激反应系统，诱发全身炎症，是术后并发症发生的重要病理生理学基础[13]。一般来说，随着手术时长增加，创伤也增大，术后疼痛也会进一步加重。临床上对于复杂成熟的手术一般无法明显缩短手术时间，因此对于手术需时较长的患者，手术医生应尽量改善手术技巧或改变手术方式，麻醉医生应积极优化镇痛方案，及时对中重度疼痛进行干预，进而鼓励患者早期离床活动及促进肠功能恢复，加速患者康复[15]。手术方式也是影响术后疼痛的重要因素之一，腹腔镜手术等微创医疗技术普遍应用于肝胆外科临床，研究表明，对于适合腹腔镜手术的肝胆外科患者，选择微创治疗可更好地降低术后疼痛[16-17]。

本研究发现，术后恶心呕吐只与性别有关，女性比男性更容易发生恶心呕吐，故女性患者应该尤其重视术后恶心呕吐的预防，与吴新民等[18]研究结果一致。而吴新民等[18]还发现恶心呕吐与手术部位和手术类型、手术时长、镇痛药物的不良反应相关，本研究也分析了上述因素，但结果却并不一致，可能与调查样本量不足、手术类别、麻醉科围术期预防术后恶心呕吐的措施不同有很大关系。有文献显示术后恶心呕吐高危人群应采用多模式预防干预术后恶心呕吐，即麻醉前便开始使用不止一种不同机制的药物进行预防，并对患者进行术前恶心呕吐危险程度评估，术中和术后采用多模式预防术后恶心呕吐。

综上述，本研究显示手术时长和手术方式是肝胆外科患者术后中重度疼痛的危险因素，性别是肝胆外科手术患者术后发生恶心呕吐的影响因素，女性患者术后更容易发生恶心呕吐。