全麻复合硬膜外麻醉对老年NSCLC患者围手术期应激反应的影响

曾祥鑫，刘宇权，曾志文

(梅州市人民医院，广东 梅州 514031)

肺癌已成为我国乃至世界城市人群中最常见、致死率最高的恶性肿瘤，其中约80%为包括鳞癌、腺癌、大细胞癌的非小细胞肺癌(NSCLC)[1]。目前针对该疾病多采用肺癌根治术治疗，但老年患者重要器官储备及代偿能力、循环功能减退，对循环波动耐受性较差，术中易受麻醉、创伤及疼痛等因素引起应激反应的影响[2]。选择合适的麻醉方式，以减少麻醉对老年NSCLC患者应激、循环功能的影响，对改善患者预后有一定帮助。本研究观察全麻(general anesthesia，SA)与SA复合硬膜外麻醉(epidural anesthesia，EA)两种常用麻醉方式在老年NSCLC术中的应用情况，报道如下。

1 对象与方法

1.1 研究对象

研究对象为2017年3月至2019年3月我院行肺癌根治术的老年NSCLC患者40例。纳入标准：符合NSCLC诊断标准[3]；年龄>65岁；ASAⅡ～Ⅲ级；患者及家属知情同意。排除标准：合并严重基础疾病、重要脏器功能不全者；存在血液、免疫、内分泌等系统疾病者；精神智力障碍者；临床资料不全者。

所有研究对象按随机数表法分为复合组(n=20)和SA组(n=20)。其中复合组男10例、女10例；年龄65～74岁，平均(69.48±5.74)岁；体质量指数(BMI)(22.36±2.85)kg/m2；ASA Ⅱ级13例、Ⅲ级7例；鳞癌11例、腺癌8例、大细胞癌1例；TNM分期Ⅰ期10例、Ⅱ期6例、Ⅲ期4例。SA组男13例、女7例；年龄66～75岁，平均(70.46±5.85)岁；BMI (23.11±3.12)kg/m2；ASAⅡ级14例、Ⅲ级6例；鳞癌13例、腺癌6例、大细胞癌1例；TNM分期Ⅰ期11例、Ⅱ期5例、Ⅲ期4例。两组一般资料比较，差异无统计学意义(均P>0.05)。

1.2 麻醉方法

所有患者术前禁食12 h、禁饮6 h，术前30 min肌注阿托品0.5 mg。入室后开放静脉通路，监测体征。复合组采用SA复合EA，经T8～T9硬膜外穿刺置管，注射2%利多卡因3 mL，10 min后确认患者不存在脊麻症状，则可开始行静脉诱导。静脉诱导：静脉推注咪达唑仑0.05 mg·kg-1+依托咪酯0.3 mg·kg-1+舒芬太尼0.4 μg·kg-1+顺式阿曲库铵0.2 mg·kg-1。麻醉维持：予顺式阿曲库铵2 μg·kg-1·min-1持续泵注，七氟烷0.6～1.0 MAC+瑞芬太尼0.5～2 μg·kg-1·min-1静脉输注，硬膜外麻醉用药为0.5%罗哌卡因0.12 mg·kg-1。SA组采用单纯全麻，除EA操作外其余同复合组。

1.3 观察指标

于术前(T1)、术毕即刻(T2)及术后1 d(T3)采集患者外周血3 mL，离心分离血清，采用Olymeas AU600全自动生化分析仪检测血糖(Glu)水平，采用ELISA法检测血清C反应蛋白(CRP)、降钙素原(PCT)水平，试剂盒均购自上海润裕生物科技有限公司。记录T1、T2、T3时点循环功能指标，包括心率(HR)、平均动脉压(MAP)、血氧饱和度(SpO2)。

1.4 数据分析

2 结果

2.1 应激反应指标

T1～T3时点两组血清Glu、CRP、PCT水平组间效应、时间点效应及组间与时间点交互效应均有统计学意义(P<0.05)。两组血清Glu、CRP、PCT水平均于T2时点升高，于T3时点降低，复合组的变化幅度小于SA组(P<0.05)。见表1。

2.2 循环功能指标

T1～T3时点两组HR、MAP的组间效应、时间点效应及组间与时间点交互效应均有统计学意义(P<0.05)；SpO2组间效应、时间点效应及组间与时间点交互效应均无统计学意义(P>0.05)。两组HR、MAP均于T2时点升高，于T3时点降低，复合组变化幅度小于SA组(P<0.05)。见表2。

表1 T1～T3时点两组血清Glu、CRP、PCT检测结果

表2 T1～T3时点两组HR、MAP、SpO2比较

3 讨论

NSCLC与小细胞肺癌相比癌细胞生长分裂较慢、扩散转移相对较晚，多数患者发现时已处于中晚期，肺癌根治术是针对NSCLC的常用外科治疗手段[4]。老年人组织器官功能、循环功能随年龄增长亦逐渐弱化，耐受能力下降，故应重视术中麻醉方式的选择。

良好的麻醉应保证术中止痛完善，满足手术要求，且尽量减少对患者循环、呼吸系统的干扰，减轻应激反应，维持血流动力学平稳，良好控制术后疼痛[5]。全身麻醉降低了术中与术后的应激反应，使患者顺利的度过围术期[6]。NSCLC切除后肺功能受到不同程度的损伤，在麻醉过程气管插管等具有侵袭性的操作导致呼吸道与空气之间产生接触，再加上手术会刺激内脏器官，抑制了膈肌反射，从而降低了肺活动度，此外过量的麻醉也不利于血流动力学稳定，从而影响了肺通气功能。SA复合EA有效降低了麻醉药物的使用剂量，从而增加了药物的代谢速度，因此对肺功能的影响比较小。手术创伤、麻醉等刺激可引起交感神经兴奋，将增加肾素-血管紧张素-醛固酮系统和垂体-肾上腺皮质系统兴奋性，导致CRP、Glu等应激分子增加[7]。孟宏伟等[8]研究显示，术中创伤、麻醉除对患者血流动力学、神经内分泌及代谢状态产生影响外，亦会对其免疫及炎症状态造成严重影响，造成CRP、IL-6、PCT等炎症因子分泌增加，引发炎症反应。以SA和合适EA相配合，通过硬膜外置管可延长麻醉时间，起效快、阻滞效果良好，且可显著减少麻醉药物用量，有助于减轻应激反应，且对循环、呼吸系统影响小。本研究也显示，复合组血清Glu、CRP、PCT水平及HR、MAP波动幅度小于SA组，SpO2稳定情况良好，表明SA复合EA用于老年NSCLC患者肺癌根治术中对减轻患者应激反应，维持其血流动力学状态稳定有一定帮助。

综上述，相较于单纯SA，SA复合EA用于老年NSCLC患者肺癌根治术中有助于减轻患者应激反应，且所致循环波动较小，更具优势。