玻璃体切割联合内界膜剥除术治疗高度近视黄斑劈裂患者的临床研究△

闫忠阳 冬敏 杨娜 李雅琳 李成泉 王莉菲

作者单位：054000 河北省邢台市，河北省眼科医院

高度近视黄斑劈裂(myopic foveoschisis，MF)指高度近视引起的视神经纤维层或内核层黄斑部感光视网膜发生层间分离[1]，是高度近视患者主要并发症之一[2]，可导致患者视力受损及视物变形。MF患者光学相干断层扫描(optical coherence tomography，OCT)检查可见黄斑部视网膜一层裂隙样的光学空间，其间可见斜型柱状或垂直样桥状光带连接，最终导致视网膜神经上皮层增厚，同时可见薄的中等反射信号存在于视网膜色素上皮层前。MF的发病机制并不明确，可能与内界膜僵硬、失去弹性，玻璃体变形引起牵拉，视网膜血管硬化，后极部脉络膜视网膜萎缩变性，不断增长的眼轴长度(axial length，AL)及后巩膜葡萄肿等有关[3-6]。目前，针对MF手术治疗的效果尚存在争议。有研究报道，玻璃体切割(pars plana vitrectomy，PPV)联合内界膜剥除术治疗MF取得良好的效果[7-11]。本研究在现有文献报道基础上，以最佳矫正视力(best corrected visual acuity，BCVA)、OCT及多焦视网膜电图(multifocal electroretinogram，mfERG)检查结果为依据，分析PPV联合内界膜剥除术治疗MF的临床效果，现报告如下。

1 资料与方法

1.1一般资料选取2016年1月至2017年5月在河北省眼科医院诊断为MF的23例30眼为研究对象，男6例8眼，女17例22眼，年龄47～83 (60±23)岁，AL 26.0～33.0 (29.5±3.5)mm；屈光度-6.00～-16.50 (-10.02±3.09)D。纳入标准：(1)等效球镜度数≥-6.00 D；(2)BCVA<0.1；(3)OCT检查证实黄斑劈裂存在；(4)晶状体清或混浊程度不影响OCT检查。排除标准：(1)影响视力的严重眼部疾病；(2)内眼手术史(白内障手术史除外)及严重眼部外伤史；(3)可能会影响到眼部健康或眼部手术愈合的全身性疾病，如严重循环系统疾病、糖尿病合并严重并发症等。

1.2手术方法所有患者均行PPV联合内界膜剥除术，采用标准闭合式经睫状体平坦部三切口PPV，充分切除玻璃体及其后皮质，有黄斑前膜者也一并剥除，将0.25 g·L-1吲哚菁绿滴在后极部行内界膜染色，1 min后吸尽吲哚菁绿，尽可能去除残余的玻璃体后皮质，剥除黄斑区2～3 PD的内界膜。患眼均联合进行晶状体超声乳化吸出及人工晶状体植入术。所有手术均由同一位玻璃体视网膜手术医师完成。

1.3观察项目术前及术后6个月，患者均行BCVA、OCT及mfERG等眼部检查。BCVA检查采用国际标准对数视力表检查，结果转换为最小分辨角对数视力统计。AL检查采用IOL-master或A型超声测量，B超诊断眼内疾病及眼部外伤。黄斑区视网膜劈裂的最高值(MxFT)采用德国海德堡公司生产的OCT仪检查，检查前予复方托吡卡胺充分散瞳，患者采取坐位，调整下颌架于舒适位置，采用内注视或外注视，以黄斑中心凹为中心对黄斑区进行水平及垂直扫描，测量MxFT；调整OCT扫描模式，在快速黄斑厚度图模式下测量黄斑区最大和最小视网膜厚度，通过仪器自带软件绘制出伪彩色的黄斑图；通过快速黄斑扫描与线性扫描，得到患者黄斑区清晰图像。mfERG检测采用德国罗兰公司生产的RETIsacn3.30.22电生理诊断图像分析系统，检查前予复方托吡卡胺滴眼液充分散瞳，患者采取坐位，结膜表面盐酸丙美卡因麻醉，于前额正中处放置地电极，于两侧外眦皮肤处放置参考电极，嘱患者固视中心视标，记录b波振幅。所有患者均使用美国国家眼科研究所开发的视功能相关生存质量表VFQ-25评价生存质量，满分100分，分数越高，对应的生存质量越好。

2 结果

2.1患者术后一般情况23例(30眼)患者均顺利完成手术，术后恢复良好，未出现严重并发症，如眼底出血、眼内炎及黄斑裂孔等。患者术后均获得随访，随访时间6～12个月，视力均明显改善。1例(1眼)术后1个月内出现视网膜脱离，予硅油填充 0.5 a 固定视网膜，末次随访时视网膜已复位；余患眼均未见其他异常。

2.2手术前后患者各观察指标对比术后6个月，30眼BCVA均较术前明显改善，差异具有统计学意义(P=0.006)。与术前相比，术后6个月患眼AL明显缩短，差异有统计学意义(P=0.033)。与术前相比，术后6个月MxFT明显降低，差异具有统计学意义(P=0.001)，其中6眼(20.0%)基本恢复正常。b波振幅术后6个月较术前明显改善，差异具有统计学意义(P=0.040)，其中24眼(80.0%)较术前显著提高，三维地形图中央峰逐步恢复，位于旁中心凹区域的不规则低反应区变少或消失；2眼(6.7%)b波振幅较术前降低，另2眼与术前相比未见明显变化。术后6个月，黄斑区最小、最大视网膜厚度均较术前明显减小，差异均有统计学意义(均为P<0.05)。末次随访时，VFQ-25评分高于术前，差异具有统计学意义(P=0.021)。见表1。

2.3OCT结果末次随访时，30眼中27眼(90.0%)黄斑区视网膜完全复位(图1)，其余3眼(10.0%)黄斑区视网膜虽未完全复位，但明显好转。

表1 患者术前及术后6个月各观察指标的比较

图1 手术前后OCT对比图。A：术前，可见黄斑外层及表层劈裂，黄斑区视网膜增厚；B：术后6个月，黄斑外层及表层劈裂消失，黄斑区视网膜复位

3 讨论

流行病学研究资料显示，近视已成为影响人类身体健康的重要世界性问题，我国有超过4亿人口患有不同程度近视，且高度近视眼患者多达1000万。MF是高度近视眼常见的并发症，是导致患者视力严重下降和视物变形主要诱因[7-8]。有研究报道，中老年女性是MF高发群体，具体机制不清，可能有多种因素共同参与，包括后巩膜葡萄肿、玻璃体牵拉、视网膜牵拉、视网膜及脉络膜变性等[4]。由于本病进展较缓慢，患者在发病后很长一段时间无明显不适症状，同时患者会对该病有一定的适应性，因此当患者感觉症状严重或影响生活时病史已有数十年。在本研究患者中，最年轻者为47岁，最大者83岁；同时本研究还发现女性患者是男性的近3倍，这与文献[4]报道相一致。

目前对MF尚无确切有效的治疗办法，因此，对于无明显症状且无进展者，临床上不主张积极手术治疗，以随访观察为主；当患者出现严重视力下降及视物变形时，可针对其发病相关因素进行治疗，如解除或缓解向心性牵拉及对抗后巩膜葡萄肿等。近年来有研究报道，PPV联合内界膜剥除治疗MF可取得良好临床效果。魏雁涛等[9]对29例32眼MF患者行前瞻性研究发现，经PPV联合内界膜剥除治疗后93.75%患者出现不同程度视力提升，其中71.88%患者MF完全消失。Ikuno等[10]对32例44 眼MF患者行PPV联合内界膜剥除治疗，术后予2周以上平卧，随访发现患者BCVA较术前明显提高，OCT示患者MF明显减轻甚至消失。有学者认为，PPV术后黄斑区劈裂层间液体的吸收、视网膜水肿消退、黄斑功能恢复与术后黄斑部光感受器复位及屈光介质恢复透明相关[11-12]。有研究报道，剥除内界膜能够解除玻璃体后皮质对黄斑部视网膜的牵拉；可以更彻底地去除残留在内界膜上的视网膜前膜，降低视网膜前膜的发生率，剥除僵硬的内界膜可以增加视网膜的顺应性，促使视网膜神经上皮层和色素上皮层贴合，增加视网膜脱离的复位率[13]。

本研究对纳入患眼均施行PPV联合内界膜剥除术，术中充分切除玻璃体及玻璃体后皮质，吲哚菁绿染色后使用内界膜镊自巩膜葡萄肿边缘撕除黄斑内界膜，所有患眼均联合进行晶状体超声乳化吸出及人工晶状体植入手术，结果显示，23例30眼均成功完成手术，术后6个月BCVA较术前显著提高，MxFT较术前显著下降；mfERG的b波振幅较术前显著提高，三维地形图中央峰逐步恢复，位于旁中心凹区域的不规则低反应区变少或消失，说明术后大部分患者黄斑的结构和功能均有明显改善。术后2眼b波振幅较术前降低可能与黄斑劈裂病程长，视网膜神经上皮长期处于劈裂状态，局部血液循环和营养供给不足有关。虽然PPV在一定程度上缓解了玻璃体对内界膜的牵拉，却不能阻止因AL延长而引起视网膜脉络膜持续向后的被动牵拉，因此可能导致MF持续进展。有学者建议通过巩膜加固术减少AL的延长，以预防视网膜脱离的发生[14]。但目前尚未见有PPV联合内界膜剥除及巩膜加固术的报道。

综上，本研究认为，PPV联合界膜剥除术是安全有效的术式，可有效提高MF患者视力，提高患者生活质量。由于本研究样本量小、随访时间较短、非随机对照等不足，尚需大样本、多中心、长时间的研究证明该术式的有效性。