经食道实时三维超声心动图评价房颤患者左心耳的形态结构与功能

厉竟，朱法望，郑哲岚，袁帅，吴超

（浙江大学医学院附属第一医院，浙江杭州 310002）

房颤是老年人最常见的心律失常，预计到2050年我国房颤患者将达1亿[1]；房颤是系统性血栓形成和心衰的高危因素，而左心耳是心脏内血栓形成和系统性栓塞的主要来源之一，90%的心脏原因栓塞事件与左心耳有关[2]；左心耳结构与功能异常使心耳内血流异常，可促进左心耳、左房血栓的形成，使体循环栓塞的发生率明显增高[3]。本研究目的是探讨左心耳的形态结构与功能特点，为指导临床治疗提供理论依据。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选择2014年12月-2016年3月浙江大学医学院附属第一医院门诊或住院房颤患者60例（男37例，女23例）年龄35岁-66岁，平均年龄（51.31±15.24）岁，其中，单纯房颤未合并血栓组（简称房颤组）41例（男25例，女16例），年龄37岁-66岁，平均年龄（52.49±14.37）岁，房颤合并血栓组（简称房颤血栓组）19例（男12例，女7例），年龄35岁-57岁，平均年龄（48.76±13.17）岁，非房颤对照组30例（男18例，女12例），年龄40岁-69岁，平均年龄（53.33±14.74）岁，无房颤家族史，经体检、心电图及超声心动图检查无明确心脏疾病。

1.2 仪器与方法 采用由美国飞利浦公司生产的Philips iE Elite彩色超声心动图诊断仪，连接心电图同步监测，使用S5-1探头，频率1 MHz-5 MHz，常规经胸超声心动图检查，进一步明确检查适应证及排除禁忌证后，嘱患者口服2%利多卡因10 mL，并取左侧卧位，使用X7-2探头（频率2 MHz-7 MHz）检查并测量左心耳大小、血流方向与速度，并记录血栓有无及大小、位置等，组织多普勒模式留取动态图像，然后通过3D-ZOOM模式采集左心耳三维数据，待脱机分析。

本研究采用0°、45°、90°等不同角度测量左心耳大小及深度，脉冲多普勒在0°测量左心耳口进出的血流速度；左心耳口面积使用三维图轨迹法测量；左心耳排血分数=（最大面积-最小面积）/最大面积（辛普森双平面法），TDI动态存图及3D-ZOOM模式动态存图Qlab adv软件脱机分析左心耳壁运动位移及应变率。

1.3 统计学方法 使用SPSS 20.0统计软件包。计量资料以均数±标准差（Mean±SD）表示，先行方差分析，后两两比较，采用t检验。计数资料采用χ2检验，P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 左心耳的形态结构及血栓发生情况比较 房颤患者双叶或多叶比例较对照组明显增高（χ2=19.52，P＜0.01），而发生血栓的房颤患者其左心耳结构均为双叶或多叶左心耳。见表1。

2.2 左心耳的功能比较 经单因素方差分析显示：对照组、房颤组及房颤血栓组的左心耳口长径、短径及面积减小不明显，差异无统计学意义（F=1.05、2.18、2.01，P均＞0.05）；对照组、房颤组及房颤血栓组的排血分数、位移及应变率逐渐减小，差异具有统计学意义（F=12.95、17.88、22.08，P均＜0.05）；对具有统计学意义的参数（排血分数、左心耳壁运动位移及左心耳壁应变率）两两组间比较显示：房颤血栓组左心耳功能指标均小于房颤组与对照组相应指标，差异具有统计学意义（t=2.46、3.71、2.63，3.62、7.20、4.16，P＜0.05）；而房颤组的左心耳壁运动位移及左心耳壁应变率小于对照组，差异均具有统计学意义（t=4.66、3.61；P＜0.05），而排血分数尽管小于对照组，但差异无统计学意义（t=1.78，P＞0.05）；左心耳比运动位移及应变率能更好地评价左心耳功能。见表2。

3 讨论

LAA因为解剖位置关系，TTE较难评价左心耳的解剖结构并发现血栓形成，经食道二维超声心动图（2D-TEE）已经广泛应用于临床评价LAA的结构与功能，并成为LAA血栓形成评价的金标准，为临床介入性治疗提供了非常丰富的信息，广受临床医师的好评，而经食道实时三维超声心动图（RT-3DTEE）在2D-TEE的基础上，增加了LAA结构的三维立体成像，临床医师更好接受与理解，根据LAA的三维结构图像，可以更好地指导临床治疗，减少术后并发症[3,4]。

表1 房颤患者与对照组左心耳形态结构及血栓发生情况比较［n（%）］

表2 房颤患者与正常对照组左心耳功能比较（Mean±SD）

本研究结果表明：双叶或多叶左心耳患者，房颤发生率与血栓形成概率都明显增高，与相关文献研究基本一致[3,4]。推测可能原因：血液在左心耳内部相互撞击，血流减速，停留在左心耳的时间延长，容易淤积形成血栓；双叶或多叶，左心耳内间隔与左心耳壁运动协调的不一致，也可能引起血流淤积增加，成为较单叶左心耳更容易形成血栓的另一原因。

心脏大小与功能的测定结果如何能更接近真实值，是所有医学影像学检查者一直追求的目标，有研究[5]应用CT研究并与实际尸体标本测量对比，结果表明：CT所测得的左心耳的大小和尸体标本测量值非常接近，数据准确，可靠性高，重复性强。本研究测量结果表明RT-3D-TEE评价LAA的可行性，也表明RT-3D-TEE不仅能给临床医师更直观的理解，也能更准确、更可靠地反映左心耳的实际大小和功能。

左心耳口面积与对照组比较，无明显差异，表明左心耳口大小影响排血关系不大，与形成血栓关系也不大。我们推测：即使左心耳口面积较小也并不会引起左心耳排血的相对狭窄，因为进入左心耳的血液是同一个口径，其进入左心耳的血流量也是相应会减少。

应变率显像（strain rate imaging,SRI）和位移显像（excursion imaging,EI）是超声心动图发展的新技术，可以真实反映肌壁的单位时间内的形变程度及位移情况，反映心脏的收缩与舒张功能，准确性、敏感性和特异性均高，而且操作简便、图像质量好、无角度依赖性，广泛应用于左心室整体功能和局部功能的研究。本研究应用于左心耳功能研究，研究结果表明：和左心耳排血分数一样，房颤患者左心耳壁运动位移与应变率均减低，差异具有统计学意义，与相关研究文献基本一致[2-5]，我们推测房颤患者左心耳功能受损，可能房颤患者节律不规则，加上节律过快，影响左心耳的有效舒张，进而影响左心耳壁的有效收缩与舒张，使左心耳排血分数明显减低。合并血栓形成的房颤患者左心耳功能受损更加明显，可能与血栓附着的左心耳壁不能更加有效的收缩，更进一步加重左心耳功能受损有关。本研究结果还表明左心耳壁运动位移与应变率比排血分数更能反映其收缩功能的差异。

本研究的局限性主要有以下几方面：（1）统计病例数量有限，没有把阵发性房颤、持续性房颤和永久性房颤分开统计，它们之间是否存在差异不明确；（2）因为统计时间短，疗效预测与实际效果未做统计研究与分析；（3）众所周知，左室运动的不协调，严重影响左心室的收缩功能，我们推测，如果左心耳壁及内部间隔运动的不协调也必将影响左心耳的排血分数（即影响左心耳的功能），导致左心耳血液容易淤积并形成血栓，因此，寻找更加合适的研究指标与研究方法也必将成为需要探讨与解决的重要课题。

综上，经食道实时三维超声心动图能较好地评价左心耳的形态结构与功能，为指导临床治疗能提供重要的价值。