“门卫”导丝技术在慢性完全闭塞病变正向介入治疗中的应用研究

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冠状动脉慢性完全闭塞(chronic total occlusions，CTO)病变是指在冠状动脉严重狭窄或急性闭塞基础上血栓形成、纤维化和钙化逐渐演变而成，而炎症介质释放、胶原及钙盐沉积等使闭塞部分进一步延长及变得坚硬。CTO病变致使的长期心肌缺血可引起心绞痛、缺血性心肌病变、心功能不全及心室重构、室壁瘤形成等情况[1-2]。CTO病变治疗方法除药物治疗外主要有介入治疗、外科搭桥治疗及冷激光-准分子激光冠状动脉斑块消融术，而介入治疗因为创伤小、恢复快等优点仍是CTO病变的主要治疗方式[3]。CTO病变的介入治疗失败原因包括导丝不能通过病变、球囊不能通过病变及球囊通过不能扩张，其中导丝不能通过病变是失败的主要原因。“门卫”导丝技术(Guard Wire Technology，GWT)是在治疗冠状动脉开口病变或开口相关病变时为预防减少冠状动脉开口损伤而提出的，因导丝起到了“门卫”保护作用而称为“门卫”导丝技术。在相关研究中发现，“门卫”导丝可以较有效改善指引导管的稳定性和同轴性，提高导丝通过率[4-5]。因此，本研究探讨“门卫”导丝技术应用于CTO病变正向介入治疗研究中的应用价值。

1 资料与方法

1.1 研究对象 选取平顶山市第二人民医院2015年7月—2017年3月行经皮冠状动脉介入治疗的CTO病人61例，其中男41例，女20例，年龄41～75(62.8±6.1)岁，随机分为“门卫”导丝组(31例)和常规组(30例)。入选标准：①冠状动脉造影提示冠状动脉主支血管完全闭塞，闭塞血管的直径≥2.25 mm，供血范围较大，存在明显侧支循环；②CTO 病人病史>3个月，闭塞时间估算根据既往心肌梗死史、临床症状或既往冠状动脉 CT血管成像(CTA)、冠状动脉造影(CAG)等；③病人存在不稳定型心绞痛症状或其他临床检查证实存在明显缺血证据；④病人均知情同意并签署知情同意书。排除标准：①开口闭塞病变者；②CTO远端血管直径<2 mm者；③CTO闭塞病变长、迂曲、成角且合并严重钙化，并发症发生可能较高者；④年龄>80岁，心、肺功能较差，合并严重肝肾功能不全、肿瘤等影响预期寿命的疾病者。

1.2 药物治疗 术前按择期 PCI 准备，长期医嘱给予口服阿司匹林100 mg，每日 1 次；氯吡格雷 75 mg，每日 1 次；阿托伐他汀 20 mg，每日 1 次；术中按常规在动脉内注射普通肝素 100 U/kg 达到肝素化，开通 CTO 后于静脉应用替罗非班，维持48 h，按常规继续口服阿司匹林100 mg，每日 1 次；氯吡格雷 75 mg，每日 1 次；阿托伐他汀 20 mg，每日 1 次，无禁忌者均应用血管紧张素转化酶抑制剂(ACEI)、β受体阻滞药，常规给予其他对症药物。

1.3 介入治疗及相关手术方法 “门卫”导丝技术具体方法：在治疗右冠状动脉开口病变时，除主导丝外，第二根导丝(“门卫”导丝)穿过指引导管后置于右主动脉窦内或右冠状动脉病变近端分支；同样，左主干病变时，“门卫”导丝置于左主动脉窦内；前降支口部病变时，将“门卫”导丝置于回旋支内或前降支病变近端分支；回旋支口部病变时将“门卫”导丝置于前降支内或回旋支病变近端分支。“门卫”导丝技术可以有效提高指引导管的支撑性和同轴性，有效保护开口病变，使主导丝更顺利通过病变，从而完成介入治疗，减少并发症的发生。

在治疗CTO病变时，采用正向介入治疗策略，分别经右侧股动脉和右侧桡动脉送入鞘管行 CTO 对侧造影和双侧造影。常规组选择普通工作导丝或硬导丝、微导管等介入器材行介入治疗；“门卫”导丝组在常规器械材料应用外，根据病变及血管解剖特点，按照上述“门卫”导丝技术方法在合适位置放置“门卫”导丝行介入治疗。导丝通过 CTO 经对侧造影或双侧造影和多体位投照证实进入血管真腔后,常规进行球囊预扩张并置入支架。PCI成功标准是指CTO 病变血管开通、成功置入支架，TIMI血流≥Ⅱ级，残余狭窄<30%，无急性心肌梗死、心包填塞、外科冠脉搭桥等并发症。

1.4 相关指标及方法 比较两组病人年龄、性别、合并症、吸烟、左室射血分数(LVEF)、肌酐、稳定型心绞痛、不稳定型心绞痛、既往PCI史、冠状动脉造影特征及J-CTO积分等资料。比较两组间X线曝光时间、PCI总时间、对比剂用量、导丝通过率、PCI成功率、手术并发症发生率、30 d主要心血管不良事件(MACE)和次要终点事件发生率、射血分数、6 min步行距离等手术及术后有关指标。J-CTO积分包括既往PCI手术失败史、闭塞病变的形态、钙化、迂曲及闭塞病变长度大于20 mm等因素，各因素均赋予1分。PCI总时间指从指引导管进入动脉窦至末次造影结束时间。手术相关并发症指两组病人发生恶性心律失常、冠状动脉夹层、冠状动脉穿孔、心包压塞等情况。MACE包括死亡、心肌梗死、卒中、主要出血、靶血管再次血运重建等。次要终点心血管事件包括急性心力衰竭、休克、再发心绞痛等。记录术前、术后 30 d 心功能指标，包括LVEF、6 min 步行距离。

2 结 果

2.1 两组病人基线资料比较 两组病人年龄、性别、合并症、吸烟、LVEF、肌酐、稳定型心绞痛、不稳定型心绞痛、陈旧性心肌梗死、既往PCI史等情况比较，差异无统计学意义(P>0.05)。详见表1。

表1 两组病人基线资料比较

2.2 两组病人血管造影特征比较 两组病人冠状动脉血管造影特征及积分比较差异无统计学意义(P>0.05)。详见表2。

表2 两组病人血管造影特征比较

注：病变血管指冠状动脉造影结果显示主要冠状动脉(包括前降支、回旋支、右冠状动脉及左主干)狭窄程度≥50%的病变血管

2.3 两组病人手术相关指标比较 两组X线曝光时间、PCI总时间、对比剂用量、导丝通过率等比较差异有统计学意义(P<0.05)；PCI成功率、手术并发症比较差异无统计学意义(P>0.05)。“门卫”导丝组中1例导丝未通过的1个月后尝试使用逆向导丝技术未成功，采取保守治疗，2例PCI失败的1个月后尝试逆向技术1例成功置入支架，1例未成功保守治疗。常规组中7例导丝未通过的1个月后尝试使用逆向导丝技术PCI成功5例，1例PCI失败的1个月后使用逆向技术成功置入支架。手术并发症比较中，“门卫”导丝组出现恶性心律失常、冠状动脉夹层各1例，常规组出现恶性心律失常2例，冠状动脉夹层2例，冠状动脉穿孔1例，并发症经过积极治疗均得到有效控制，两组病人并发症整体发生情况比较差异无统计学意义(P>0.05)，但“门卫”导丝组手术并发症发生率低于常规组。详见表3。

表3 两组病人手术相关指标比较

2.4 两组病人术后30 d不良事件、心功能情况比较 两组病人观察30 d MACE事件、次要终点事件比较差异无统计学意义(P>0.05)，但整体不良事件比较差异有统计学意义(P<0.05)。两组病人LVEF、6 min 步行距离比较差异有统计学意义(P<0.05)。详见表4。

表4 两组病人术后30 d不良事件、心功能情况比较

3 讨 论

对CTO病变进行成功的冠状动脉介入治疗后，可以减少心绞痛发作次数及缓解心绞痛症状[6-7]；改善左心室功能、提高活动耐量、改善生存质量[8-10]；降低心律失常发生、减少心血管事件的发生、提高生存率[11-12]。因此，对于CTO病人，成功开通闭塞血管获益巨大，可有效改善病人预后，提高生活质量，降低并发症的发生率。有研究表明[13-15]，钙化病变、扭曲病变、病变长度、齐头病变、开口处病变、有自身桥侧支、闭塞近端有分支发出等病变本身特点是CTO病变能否成功开通的影响因素，其次，术者经验及技术水平也是影响CTO病变能否成功行PCI治疗的重要影响因素。在CTO病变介入治疗过程中，导丝无法通过CTO病变两端或近端形成致密较硬的纤维帽病变是常见情况，所以导丝技术是CTO介入治疗的关键技术水平，造成CTO病变PCI失败最常见的原因就是导丝无法通过闭塞病变[16]。“门卫”导丝技术可以有效改善导丝的通过率，在CTO病变正向介入治疗中应用该技术，有可能会对CTO病变的工作导丝起到一定的辅助作用。

在本研究中发现，“门卫”导丝组在X线曝光时间、PCI总时间、导丝通过率、对比剂用量方面优于常规组，差异有统计学意义(P<0.05)，手术并发症发生率比较差异无统计学意义(P>0.05)，但“门卫”导丝组病人整体并发症发生率较低。在手术过程中，选择放置“门卫”导丝，可以改善导丝的操控性、提高导丝通过性，也可以使球囊、支架更容易通过病变，从而提高PCI成功率。而在指引导管到位不满意(容易使整套血管成形术材料脱位)或因血管解剖等关系使导管较容易发生深插时，提前放置“门卫”导丝在合适分支，可以有效改善这类情况。导管、导丝操控性、稳定性的改善，也利于减少并发症的发生。在手术过程中若能使导丝较快通过病变，可节省操作时间和X线曝光时间，使整体PCI总时间降低，对比剂用量也相应减少，减轻了对医患双方的伤害、降低了病人肾功能负担。两组病人术后30 d整体不良事件及心功能恢复情况(包括LVEF、6 min步行距离)比较差异有统计学意义(P<0.05)。“门卫”导丝组病人不良事件、心功能改善优于常规组，可能原因包括：导丝、球囊、支架等相对更顺利通过病变，减轻了对病变血管内膜的损伤；指引导管支撑性改善、稳定性提高，可以降低整套血管成形术材料因心脏收缩、血流动力等生理因素产生的“摆动”，一方面可以减轻对病变部位血管及非病变部位血管内膜的损伤；另一方面可以使球囊扩张更加顺利、支架置入情况更加满意，减少术后不良事件的发生；放入分支的“门卫”导丝可以预防分支血管的闭塞，分支的保护以及整体血管内膜损伤的减少也保护了心肌细胞及组织，有利于心功能后期更好的恢复；对比剂用量的降低减轻了对心、肾、血管等组织的损害。

在CTO病变介入治疗过程中，“门卫”导丝也可以有更灵活的应用，可以在导丝、球囊通过病变不顺畅的情况下暂时撤出原有位置置入病变血管中形成伙伴导丝技术辅助导丝、球囊通过病变；也可以在球囊不易通过病变时置入病变血管中形成多导丝挤压斑块技术、撬杠技术(crowbar skill)等以辅助球囊通过病变。总之，在处理CTO病变时，应事先仔细阅读血管病变特点，做好全面评估，拟定手术策略及器械，做好困难准备，导丝技术的选择也不能局限于一种，本研究做了新的尝试，导丝技术操作难度较小，较容易尝试开展，可以与其他导丝技术联合应用，希望为介入医生治疗CTO病变时提供多一种选择。