多层螺旋CT与超声心动图诊断房颤患者左心耳血栓的临床价值比较

河南科技大学临床医学院(河南科技大学第一附属医院)超声科(河南 洛阳 471003)

段利科 张周龙

心房颤动(简称房颤)是临床常见持续性心率失常，发作时心房激动频率可达300～600次/分，与冠心病、高血压、心力衰竭等疾病关系密切[1]。房颤常导致心腔内血栓形成，左心耳是心脏血栓形成主要部位，心腔血栓不仅是房颤介入治疗禁忌，且血栓脱落常引起体循环、分循环栓塞，严重威胁患者生命健康[2]，故检测房颤患者左心耳有无血栓对房颤疾病防治意义重大。经食管超声心动图(Transesophageal echocardiography，TEE)是目前国际上诊断左心耳(左心房)血栓“金标准”[3]，因此本次实验对患者行冠脉CT血管造影(computed tomographic angiography，CTA)及实时三维经食管超声心动图(real time three-dim ensional transesophageal echocardiography，RT-3D-TEE)，并以RT-3D-TEE结果为参照，分析冠脉CTA诊断价值，为房颤治疗提供更多切实可行的辅助检查手段，提高房颤患者左心耳血栓(left atrial appendage thrombus， LAAT)检出率，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 研究选取我院心内科2017年1月～2018年1月接诊的195例房颤患者。纳入标准：①有房颤病史拟行心脏介入治疗；②配合度高，耐受造影剂；③无脑、肝、肾及其严重器质性疾病；④患者及家属同意，并签订检查同意书。排除标准：①造影剂过敏；②合并肝、肾等严重脏器功能不全；③有精神障碍不能配合检查；④恶性肿瘤；⑤食管静脉曲张、狭窄、畸形及其他影响检查结果的食管疾病；⑥伴有其他影响检测结果的心脏疾病；⑦孕妇及哺乳期妇女；⑧扫描图像不佳影响诊断。患者年龄为18～70(58.36±9.71)岁；男女比例为135/60；房颤病程7天～30年，平均(15±6.98)年；阵发性/持续性比例为121/74；合并糖尿病56例、合并高血压84例、合并冠心病61例、合并高血脂74例、合并风湿性瓣膜病18例、合并心力衰竭65例、合并甲亢10例。

1.2 检查方法

1.2.1 冠脉C T A：采用Philips Brilliance 256层极速螺旋CT，被检者于扫描前半小时行造影剂过敏试验，口服氨酰心胺12.5～25mg或美托洛尔25～50mg，控制心率，并进行屏气训练。扫描时受检者取仰卧位，舌下含服硝酸甘油片，连接高压注射器及电极导联，使用回顾性电压门控技术，单次呼吸末屏气扫描，屏气时间10～15s，扫描范围为气管隆突至心脏膈面。于降主动脉根部画出感兴趣(ROI)，阈值为110～150HU。使用双筒高压注射器以4～5ml/s的速度注入碘帕醇60～80ml，随后以4.5～6ml/s的速度注入生理盐水30～50ml，紧接着行造影剂实时追踪扫描，达到阈值后自动执行冠脉CTA扫描。所有操作有经验丰富的影像科技师严格按照操作规范进行。

图像处理：将扫描数据传至工作站，由两名工作经验丰富的影像科医生对扫描图像进行曲面重建(CRP)、对大密度投影(MIP)、容积再现(VRT)、表面阴影显示(SSD)等后处理。若注射造影剂后左心耳显示充盈缺损，缺损区密度与周围组织密度明显不同，则可诊断为LAAT。

1.2.2 RT-3D-TEE：采用Philips iE 33型彩色超声诊断仪，频率为2～7MHz的经食管多平面实时三维探头X7-2t，频率为1～5MHz的经胸探头X5-1，配有MVQ分析软件。所有受检者均先行经胸超声心动图检查检测患者心脏形态、结构及功能情况。行RT-3D-TEE检查前嘱患者禁食、水4～6h，给予被检者2%利多卡因胶浆进行局麻准备。患者检查时取仰卧位，后部后仰，下颌抬起，在X7-2t探头的无菌探头保护套顶端装入适量耦合剂后行探头食管插入，探头到达食管中段距切牙30～40cm处开始从不同深度、角度多切面行二维及彩色超声扫描，调整探头方向直至清晰完整显示出左心耳并采集图像，启动实时三维成像模式，调节取样框使左心耳及周围心脏机构显示清晰，启动3D ZOOM模式采集左心耳三维图像并存盘。

由2名经验丰富的超声科医生对患者影像进行观察，若在相互处置的超声平面均显示出左心耳团块影，且团块影边缘清晰，与周围组织密度明显不同即可诊断为LAAT。

1.3 数据分析 冠脉CTA检查灵敏度、特异度、准确度、阳性预测值、阴性预测值均以例(n)及百分数(%)表示，选用χ2检验，冠脉CTA与RT-3D-TEE检查结果一致性采用Kappa检验，数据分析用SPSS 19.0软件，P＜0.05，差异显著。

2 结 果

2.1 冠脉CTA与RT-3D-TEE检查结果 195例房颤患者经RT-3DTEE检查诊断LAAT患者14例(见图3及图4)，无LAAT患者181例，冠脉CTA检查显示LAAT患者17例(见图1及图2)，无LAAT患者178例。其中有11例患者冠脉CTA及RT-3D-TEE检查均诊断为LAAT，175例患者冠脉CTA及RT-3D-TEE检查均诊断为无LAAT。

2.2 冠脉CTA诊断效能分析 以RT-3D-TEE检查为参照标准，冠脉C T A 检查的灵敏性度为78.57%(11/14)、特异度为96.69%(175/181)、准确度为95.38%(186/195)、阳性预测值为64.71%(11/17)、阴性预测值为98.31%(175/178)；Kappa=68.79%(P＜0.001)，冠脉CTA与RT-3D-TEE检查一致率=95.38%(186/195)。

3 讨 论

房颤是最常见引发心脏异常跳动原因之一，据2014年统计，全球约有2%～3%人口受心房颤动影响，且其发病率处于上升趋势[1]。房颤发病率与年龄密切相关，据统计，50岁以下人口，发病率为0.14%，60～70岁人口发病率增至4%，80岁以上人口发病率高达14%，提高房颤临床防治至关重要[4]。房颤主要治疗有药物治疗、电复律、导管消融、外科迷宫手术等[1]。近年来，随着技术器械及临床经验积累，导管消融已成为根治房颤主要手段[1]，而左心房大小及功能是评价房颤发生及预后重要依据，其中左心耳及肺静脉血栓导管消融术禁忌症[5]，术前行必要影像学检查排除左心耳血栓可以大大降低手术风险。

表1 冠脉CTA及RT-3D -TEE检查结果比较

图1-4 RT-3D-TEE检查及冠脉CTA检查影像图像。图1及图2为房颤患者冠脉CTA检查的增强期及延迟期图像，白色箭头为左心耳血栓；图3及图4为房颤患者RT-3D-TEE检查图像，白色箭头为左心耳血栓。

RT-3D-TEE技术在临床应用广范，有较高时间、空间分辨率，可避开胸壁、肋骨及肺内气体影响，能直观清晰显示心脏形态及结构，并定量评估心脏功能，被认为是左心房及左心耳血栓检测“金标准”[6]。本试验中，应用RT-3D-TEE技术可以直观显示出左心房在心动周期中形态及容积变化，且能够利用软件对左心耳三维图像进行多平面切割，从不同平面及角度观察左心耳形态及结构，同时还能对左心耳容积、面积、开口内径等进行精确测量。有学者认为[7]，左心耳形态与其血流速度密切相关，是导致左心耳血栓形成重要因素，故RT-3DTEE技术在房颤疾病诊治中具有极高应用价值。

虽然RT-3D-TEE技术能够有效检测房颤患者左心房及左心耳形态、结构及功能，但经食管超声具有一定难度，对操作医生要求较高，部分病人难以接受且存在一定的风险，故本研究对房颤患者行冠脉CTA检查并分析其诊断效能。冠脉CTA是一种无创影像学检查方法，扫描时间短，辐射少，易被患者接受[8]。注入造影剂后血栓区域可见充盈缺损现象[8]，同时冠脉CTA检查图像通过曲面重建(CRP)、对大密度投影(MIP)、容积再现(VRT)、表面阴影显示(SSD)等后期处理后可清晰观察到心脏血流情况、左心房和左心耳大小、形态变化，心脏与周围组织关系，肺静脉形态、分支并测量出静脉管径等[8]，这些数据可以精确评估患者左心房、左心耳及肺静脉的结构及功能情况，为临床提供可靠依据，减少导管消融危险[9]。

此次研究中，冠脉CTA诊断左心耳血栓敏感性为8.57%，与RT-3D-TEE检查一致率达95.38%，表明冠脉CTA具有较高临床诊断价值，与张丽丽[10]等人研究结果相符。RT-3D-TEE检查共发现LAAT患者14例，其中有3例冠脉CTA检查未发现。分析原因，RT-3D-TEE图像显示这三例患者血栓活动度较大，且具有较大变形性，受左心耳内血流影响大，在心脏收缩收缩状态表现不同，可能是新鲜血栓，尚未完全形成固态。冠脉CTA图像中这三例患者仅显示左心耳内造影剂显影延迟，并未出现明显充盈缺损现象，故误诊为左心耳无血栓。另有6例患者冠脉CTA检查诊断为左心耳血栓，而RT-3D-TEE图像并未发现，诊断为左心耳自发性显影，可能因为左心耳血流速度慢，造影剂随血流进入后未能与原左心耳内血流充分混合，而在图像上表现为充盈缺损，导致冠脉CTA检查诊断错误。

综上所述，RT-3D-TEE及冠脉CTA检查都能够较清晰显示房颤患者左心耳情况，帮助临床制定合理治疗方案，同时冠脉CTA检查不仅具有较高诊断效能，而且能够弥补RT-3D-TEE应用不足，可将其作为房颤患者导管消融前重要检查手段。虽然本次实验取得了一定成果，但由于样本量有限，部分结果还有待深入探讨，可扩大样本量并排除影响因素后继续研究。