杭州市智慧医疗门诊流程改造实践与分析*

——杨丽静 陈育庆 唐 俊

作为医院直接对外提供服务的窗口，门诊服务质量直接影响医疗质量[1]。传统模式下，患者常规就诊流程为：排队挂号→排队诊疗→医生开检查单→排队付费→排队检查→医生开处方→再次排队付费→排队拿药。传统门诊就诊模式具有被动、封闭、能力刚性和过程割裂等缺陷[2]，导致患者就诊时出现挂号时间长、排队时间长、候诊时间长、看病时间短的“三长一短”现象，影响患者诊疗满意度[3]。为了切实缓解“三长一短”和“看病难”问题，2012年起，杭州市卫生计生委陆续推出智慧医疗系列举措对就诊模式进行改造，改造后该市就诊模式以市民卡为依托，适用于杭州市内所有市属医疗机构，是一种区域性就诊模式。

图1 智慧医疗门诊就诊流程

1 杭州市智慧医疗就诊流程改造重点

智慧医疗就诊流程在以下几个方面进行了重点改造：

(1) 市民卡功能加载。传统门诊服务流程中市民卡仅是患者医保卡的载体，而改造后市民卡同时也是患者电子钱包载体，可实现挂号、就诊、付费、充值、取药、发票打印、退费等业务。患者就诊前，只需充值，确保卡内余额充足即可使用。

(2)挂号、检查化验现场登记改为全预约分时段诊疗。全预约分时段诊疗包括分时段预约挂号、分时段预约检查化验等，可通过浙江省级网络预约平台、电话114、12580及医院服务热线、现场自助预约挂号和诊室复诊预约等多种途径进行预约诊疗。患者预约挂号后，进入医院在自助终端完成取号；未预约挂号者进入医院后在自助终端进行挂号、取号，实时扣取挂号费。

(3)诊间实时结算。即“边诊疗、边付费”，是在原卫生部所推行的“先诊疗、后付费”的基础上进行改进，把付费环节前移至医生工作站。患者在诊间即可实时结算，“一次刷卡、两次结算”，医保费用从医保账户中扣款，自费部分由个人资金支付[4-5]。就诊过程中，如需检查化验，医生则在医生工作站上开具检查单、化验单，并且完成实时结算。

(4)自助机服务代替人工服务。传统人工服务窗口因占地面积大、开设窗口有限等原因，患者挂号、付费等环节需多次排队，且易出现找零错误等问题。为了缩短患者排队等候时间，全市统一配置智慧医疗自助终端，统一外观，统一标识，方便患者在任何一家医院操作。就诊流程中的挂号、付费、充值、发票打印等均可通过自助终端完成。

智慧医疗门诊就诊流程见图1。

2 实践及评价

2.1 实践过程

智慧医疗门诊系列举措先后覆盖全部市属公立医院(包括6家综合医院，4家专科医院)，于2014年底全部完成智慧医疗门诊就诊流程改造工作。经实践后，得到患者高度认可。为探索其应用成效，2016年7月-12月，构建了智慧医疗门诊就诊模式现状评价指标体系，并通过问卷调查对医院门诊患者调取医院信息系统相关数据进行评价。

2.2 评价方法

2.2.1 评价指标体系确定 以医疗卫生改革、健康医疗信息化发展、医疗卫生机构门诊管理等为理论基础，结合工作实际，通过文献研究和征求专家意见，构建了智慧医疗门诊就诊模式现状评价指标体系。专家来自医疗卫生机构、卫生行政部门、高等院校和研究院等，共计15名。初稿设置了3个一级指标，9个二级指标和73个三级指标，经过两轮专家咨询，最终确定了包含流程性能、流程运行环境、流程执行效果等3个一级指标，高效性、便捷性、硬环境等9个二级指标和68个三级指标。专家积极系数为100%，权威系数0.808 6，两轮专家协调系数分别为0.23和0.41，X2分别为163.26和195.95，P值均小于0.01，指标体系可信。

2.2.2 评价数据采集 本评价体系中对应的指标结果获取方式包含门诊患者问卷调查和医院信息化系统数据采集。从10家医院的信息化系统主要采集了流程性能和流程执行效果一级指标下的数据。问卷调查主要收集流程设计的便捷性、流程运行中的硬环境和软环境等二级指标数据。问卷中门诊流程设计的便捷性全部指标及流程运行中的硬环境和软环境中部分指标采用“非常好、较好、一般、较差、非常差”5级进行评价，流程运行中的硬环境和软环境等其余指标采用“是、否”两级进行评价。每家医院从门诊随机抽取90名患者，共计900名。共发放问卷900份，回收有效问卷883份，有效回收率为98.11%。本次问卷用探索性因素分析确定量表结构，其效度KMO值为0.749，表明该问卷具有良好的效度；本次问卷采用内部一致性信度系数作为本研究的信度指标，总量表的信度为0.847,内部一致性良好。

2.2.3 评价指标权重确定 采用层次分析法判断评价体系中各指标的权重。采用yaahp软件进行建模，将杭州市智慧医疗门诊流程现状评价作为目标层；将流程性能、流程运行环境、流程执行效果3个一级指标作为准则层；将高效性、便捷性、硬环境等9个二级指标作为子准则层；将就诊平均时长、挂号环节完成平均时长占比、医生接诊等待平均时长占比等68个三级指标作为方案层，构建了评价层次结构模型。然后按9位标度法对各级指标的判断矩阵进行评价，并做一致性检验，最终确定流程性能权重系数为0.559 1，流程运行环境权重系数为0.088 7，流程执行效果权重系数为0.352 2。

2.2.4 综合评价 采用方根法将评价指标体系中的所有数据进行标准化处理，标准化数值乘以各指标权重即得到各影响因素的最终隶属度，各元素最终隶属度相加即可得到综合隶属度。综合隶属度越高，说明门诊流程现状越好，反之越差。具体标准如下：综合隶属度0.81～1.00，评价为优秀；综合隶属度0.61～0.80，评价为良好；综合隶属度0.41～0.60，评价为一般；综合隶属度0.21～0.40，评价为较低；综合隶属度0.00～0.20，评价为较差。

2.3 评价结果

分析发现，10家市属医院门诊流程现状较好，专科医院门诊流程现状优于综合医院。4家专科医院最终得分分别为0.846 0、0.810 8、0.792 0和0.780 2，平均得分0.807 3；而6家综合医院最终得分分别为0.777 4、0.773 0、0.769 9、0.768 4、0.756 2和0.748 0，平均得分0.765 5。从二级指标看，各指标的平均得分依次为软环境(0.964 7)、便捷性(0.907 1)、服务质量(0.902 5)、其他效果(0.863 7)、硬环境(0.827 2)、服务效率(0.736 7)、服务能力(0.734 6)、服务范围(0.725 0)、高效性(0.630 2)。由此可见，流程运行的软硬环境、流程设计便捷性和流程执行服务质量、其他效果总体情况较优；流程执行的服务效率、服务能力、服务范围总体情况良好；但是流程设计的高效性情况一般，表明有一定的提升空间。

从三级指标的综合隶属度平均得分情况看，就诊总时长(0.685 8)、医生接诊等待平均时长占比(0.622 9)、检查等待平均时长占比(0.180 7)、复诊等待平均时长占(0.634 8)、退费便捷性(0.699 2)、医疗标识、标志清晰(0.691 3)、候诊区秩序(0.698 5)、自助设备操作出错提示(0.691 0)、自助设备出错应急方案(0.699 6)、医生满意率(0.699 7)等9个指标平均分低于0.7，有待进一步改善。

3 讨论

3.1 流程优化效果明显

3.1.1 门诊就医环境显著改善 将门诊大厅以人工窗口服务为主转换为以自助机服务为主，自助机界面操作简单并配有相关人员辅助，及时解决患者操作不畅问题，自助机可完成办卡、充值、挂号、结算等系列服务，减少了窗口现金支付、找零等易出错又耗时长等环节。自助机门诊各楼层均有分布，一定程度上也减少了门诊大厅患者拥挤现象。因此有效改善了门诊就医环境，也消除了患者排队等候所产生的焦虑情绪，提供了科学和人性化服务。

3.1.2 流程服务便捷性提高 所有市属医院门诊医生普通号和专家号纳入号源池进行统一管理，患者可通过多种途径预约挂号，有效缓解了“挂号难、专家号更难”的现象。同时流程中付费，打印发票、检查化验报告等均可通过自助机服务解决，24小时不间断，且诊间实时结算和一站式预约等措施也大大提高了各流程服务的便捷性和高效性。

3.1.3 门诊服务质量改善 通过对门诊就诊高峰有序分流后，门诊医生因“时间紧、患者多”等造成的心理压力有所降低，对患者服务态度有明显改善，主动服务意识加强，有效提升了患者满意率和再次就诊意愿，显著减少了医疗投诉发生率，也从一定程度降低了医疗赔偿发生率。

3.2 存在不足及改进建议

3.2.1 医院导航作用未发挥 由于医院门诊设有多个临床科室和检查化验等医技科室，患者在院内就诊时多数按医疗标识指示寻找对应科室。医院内部医疗标识较多，使患者寻找需要耗费一定时间。因此建议医院提供就诊流程和院内导航相结合的服务功能，如每家医院根据院内各科室结构，开发相应导航功能，患者可根据导航软件轻松找到指定位置。

3.2.2 患者非必要候诊时间长 虽然医院提供分时段预约服务，患者也根据预约时间段来就诊，但多数患者会比约定时间段提早到，调查患者告知，怕错过叫号而选择提早到。分析原因可能为：医生给患者看诊时，每位患者因病情轻重不同，医生看诊时间不一，导致预约时间段相同而号轮到的时间可能存在差异，不同工作日内同号源时间也有差异。由于患者获取信息不对称，造成提早候诊的问题。因此建议将患者所预约的科室叫号情况以预约时间段为基点提前一定时间发送给患者，免去患者担忧和提早候诊，同时减少患者在医院内的逗留时间。

3.2.3 医生满意率不高 在现有就诊流程中，患者就诊时，医生承担了收费和检查预约服务，增加了工作量，导致医生满意率不高。因此建议在医生诊间多配1台电脑，两台电脑系统同步，当需要进行检查预约和付费时，由患者在另一台电脑上自行完成。这种方法既可让患者当场完成付费和检查预约环节，减少路程，又可让患者充分考虑，选择合适检查时间。在患者自助操作时，医生可对下一位患者进行问诊，提高工作效率。

3.2.4 流程执行服务效率提升不明显 通过对比分析医院信息系统数据发现，新模式下办卡、挂号、付费、化验等人次均有一定幅度提升，但就诊人次和检查人次却有所减少。究其原因可能有两方面：一是杭州市社区卫生服务中心发挥了“居民健康守门人”的积极作用。随着国务院医改办、原国家卫生计生委等联合印发《关于印发推进家庭医生签约服务指导意见的通知》以来，全国各地家庭医生签约工作不断推进，基层首诊逐渐落地。同时居民健康素质提高，重大疾病发病率降低，导致门诊人次和检查人次减少。二是可能与医院诊疗水平和影响力有关，部分患者流失。

4 结语

目前，我国医疗卫生资源供求矛盾突出[6]，优秀医疗技术力量集中在大城市，使得省市级三甲医院人满为患，严重影响了患者就诊体验。已有研究表明，患者对医院的不满主要集中在挂号、候诊、取片和取报告排队时间长等方面[7]。人工窗口数量不足，不能完全满足患者需要[8]。随着医院信息化建设的推进，部分需要患者排队的业务环节可通过信息化手段进行优化或取代[9]。通过全预约分时段诊疗平台，可有效控制就诊高峰。门诊自助机与人工窗口相比，摆放位置灵活，数量不受人员编制限制，可24 小时在线工作[10]。同时通过市民卡加载电子钱包功能，实现诊间实时结算，减少患者排队时长，提升就诊体验，真正实现“以医疗为中心”向“以患者为中心”的转变。