中美医师手术权限管理对比研究

——何金玉 苏里皮哈·帕尔哈提 郝宏恕

质量与安全是医疗服务永恒不变的目标。随着医疗技术的发展、临床亚专业的细化以及手术术式的多样化，手术权限管理日益成为保障手术质量与安全的重要制度之一。美国自20世纪70年代开始探讨手术准入和授权管理制度，其程序和标准较为成熟，可供我们借鉴。

1 美国手术准入和授权管理制度概述

1.1 手术准入和授权制度

美国于1972年正式开始包括医疗技术在内的技术评估，医疗技术准入制度也随之产生[1]。美国医疗机构多为私立机构，卫生系统结构松散，缺乏政府的宏观调控，其医疗技术评估和准入由专门的非政府性学术组织进行[2]。联合委员会(TJC)等评审机构要求接受评审的医疗机构建立手术授权程序，包括准入(Credentialing)、授权(Privileging)、再准入(Recredentialing)、再授权(Reprivileging)，具体到每项程序的考核标准则由各专科医学会提出建议，医疗机构自行制定[3]。医疗机构建立委员会来管理手术授权，通常初次考核标准需涵盖医师职称、能力、实际操作表现、患者满意度、培训、临床经验、正式课程等，医师只能获取具备一定时效的准入权，委员会在手术例数、手术质量、继续医学教育等方面进行周期性、持续性考核，以决定是否继续授予准入权。被剥夺准入权的医师有权通过合理的途径上诉[4]。

1.2 心脏介入手术的准入和授权

为详细说明美国的手术准入和授权过程，以心脏介入手术的准入和授权过程为例介绍如下。

图1 美国心脏介入手术准入和授权程序

医师有权申请手术权限的前提是获得了相应专科证书(该类证书有时效性)，对于申请心脏介入手术权限的医师而言，需要获得美国心血管内科学会(AMIMCM)证书。在1970年以前，专科证书被认为足以证明医师精通该专科所有操作，因而进入医院执业时就可以获得一系列授权，且该授权是永久性的。联合委员会(TJC)认为这种做法存在程序风险和法律风险，对此提出周期性再授权机制[3]。2007年，TJC对医院准入和授权程序再次提出新要求，即建立“持续性专业评估(OPPE)”和“焦点专业评估(FPPE)”来考核医师提供的医疗服务质量，以此为依据决定是否再授权。OPPE是针对所有医师的医疗质量持续性监测；FPPE则是对个体医师(新聘用医师、申请新手术权限医师或OPPE发现有医疗质量问题的医师)的医疗质量焦点监测[5-6]。TJC的这些做法旨在将医疗安全和质量与手术准入和授权程序更加紧密地联系起来。美国心脏介入手术准入和授权程序见图1。

TJC并不对准入和授权的具体标准做要求，只在程序上要求医院每2年进行1次再准入和再授权且建立OPPE/FPPE项目，复审时会检查相关文件记录。详细标准的制定由医院根据各专科协会的建议以及自身条件和目标制定[7]。初次授权的考核标准通常包含医师以往接受过的训练、专科证书及导师评价(如导师推荐信)，如果上述仍无法准确判断医师是否具备实行该项手术的能力，则可启动FPPE项目。在已有权限基础上申请获得新手术权限的通过标准通常包括其他相关手术经验、模拟培训经验[8]、作为手术助手的经验、有人指导下主刀的经验等，具体标准由医院制定，但有时因手术使用特殊器械，相关器械厂商也会对医师有所要求[9]。获得新手术授权的初期，医师还需进行一段时间的FPPE监测，有条件的医疗机构可在这段时间安排有经验的医师进行指导。再授权的考核标准除专科证书外[10]，还包括已完成手术例数、手术质量、OPPE监测结果和其他可以说明医师临床能力的指标。以上指标的具体要求不是一成不变的，如果相关疾病患病率低或医师年资较高，通常手术例数的要求可适当放低。美国心脏介入医师都需要向多个协会汇报相关医疗质量数据，故不会缺少手术质量的评价数据。

医师手术权限的撤销有多种情况：(1)在没有医疗质量问题的情况下，医师个人选择放弃手术权限；(2)因医师个人问题(如视力减退) 导致不再胜任；(3)因医疗质量偏低，医师与科室协商放弃权限；(4)因医疗质量问题启动FPPE监测后决定撤销手术权限；(5)严重的手术医疗质量问题导致手术权限被即刻剥夺，若医师不同意该决定则可上诉等。以上情况除第(1)、(2)项外，均需上报全国开业医师数据库(NPDB)[3]。目前，部分医院已开始提出“经济授权”，即根据医师的临床服务经济效益决定是否授予手术权限，若医师开展某项手术的费用和住院日偏高则撤销该项手术权限，这是适应医保DRGs预付制等的新举措，与医疗质量和安全关系较小，在此不作讨论[11]。

2 国内手术分级管理制度现状

2.1 手术分级管理起源和发展

在国内已发表的文献中，首次提出“手术分级管理”是在2000年[12]。在国家政策方面，原卫生部于2005年发布《医院管理评价指南(试行)》，首次提到医院应建立手术资格准入与分级管理制度[13]；并在2006年委托中国医师协会对比分析了国内手术分级管理以及不同级别医院外科医师手术范围[14]。2009年，原卫生部出台《医疗技术临床应用管理办法》，明确将手术按照风险性和难易程度分为四级，且除要求医疗机构建立手术分级管理制度外，还要求在对不同医师进行专业能力审核后授予相应手术权限[15]。2011年，原卫生部印发《三级综合医院评审标准实施细则》，除要求手术分级授权管理外，还要求医院具备手术医师能力评价与再授权制度和程序，但均为非核心条款[16]。2012年，原卫生部出台《医疗机构手术分级管理办法(试行)》，提出医疗机构要实行手术准入制度且建立医师技术档案(Physician Profile)，根据档案定期评估医师技术能力并适时调整手术权限[17]。综上，国内目前手术权限管理主要以手术分级管理来规范不同级别医院以及不同级别医师能够开展的手术，也提到了手术准入、医师能力评价与再授权，但在具体落实和监督管理方面无详细指导意见，且在三甲医院评审标准中手术分级管理仍为非核心条款。

2.2 手术分级目录制定与手术名称标准化

对于手术分级管理而言，手术分级目录的制定非常关键，但由于全国各地医疗发展水平差异较大，制定全国统一的标准目录难度较大[14]。原卫生部自2011年发布《手术分级目录(征求意见稿)》之后，至今仍无全国统一的标准出台。各地医疗机构在实践过程中探索自己的方法[18-22]。在医疗技术迅速发展的当下，手术分级目录需要及时更新，如果更新调整周期过长，容易影响医疗工作的顺利开展，并会制约医务人员能力提升。因此，标准化的手术名称与及时更新是手术权限管理的重要工作内容之一[23]。

2.3 医师授权与管理

国内医疗机构在进行医师授权时，大多参考职称、手术级别、手术技能[23]。现有的手术医师授权方式主要有3类：依手术级别授权、依手术名称授权及二者结合。依手术级别授权是指结合医生专业技术水平及岗位工作年限等授予医师某个级别全部手术项目的开展资质[24]；依手术名称授权是指将手术名称对应到各医师[1,21]，即将权限精确到特定科室的特定手术；二者结合是先将医师按照专业技术水平任职资格和相关岗位工作年限分为7级，以级别授权为基础，使级别低但技术过硬的医师可以完成某个或某些权限外的手术[18]。

医院除首次建立手术分级授权体系时为在院医师大批量授权外，随着不同资质医师参与手术次数的增加与手术技术的提高，还需要针对医师个人不断增加其手术权限。同时，对于手术失误率高、手术技能有待提高的医师，也需要适时剥夺其开展某项手术的权限。程兰等[2]已提到应关注手术过程，建立降低资质或取消权限以及手术资格准入年审制度。倪培耘等[25]也建议建立手术资质准入年审制度和资格降低或取消制度。我国各医疗机构医师授权管理差距较大，且在政策中关于授权后的跟踪管理工作无详细说明，导致未能在各医疗机构中完全落实。

3 总结

作为保证手术质量和安全的重要制度，手术权限管理的目标是让每一位医师有权开展的手术与其能力相匹配。国内的手术分级管理在手术授权标准、医疗质量监测和再授权机制上都有所要求或提及，但整体管理较为粗放，与美国的成熟经验相比仍存在较大差距。首先，将手术分为四级的方法不够精细，相同手术对于不同地区、不同医疗机构、不同专科，其难易程度和风险均不同，不一定都适合分四级，同样，分级目录也难以做到全国统一；其次，对各级医疗机构的规范管理不到位，普通医疗机构只需做到《医疗技术临床应用管理办法》规定的按年资和职称授权不同级别手术即可，即便在三级甲等医院，其医疗质量监测和再授权机制的要求也不够严格；第三，相关标准不够详细，目前制度层面提到的授权和再授权标准仅包括医师职称和专业能力，且无明确的再评价周期规定，没有外部压力的医院本身对于完善标准也缺乏动力；第四，国内尚缺乏手术质量和权限管理的信息上报制度，难以做到权限管理的客观、透明，也不利于搜集数据进行质量管理持续改进。

综上，随着分级诊疗的不断推行与落实，现有的手术分级管理办法已经无法满足现代手术管理要求。相关部门可以根据现有手术分级目录对医院进行授权，在亚专科细化的三级综合医院可以考虑摒弃分级管理，直接以手术名称甚至术式名称来进行授权。在具体医师的手术权限管理中，可以借鉴美国准入标准中的手术助手经验、相关手术经验、在上级医师指导下主刀经验及再授权中的已完成手术例数和质量等，以及引入TJC提出的FPPE项目的“试用期”理念等，以此完善我国的手术权限管理。