两种评分系统对预测AECOPD合并Ⅱ型呼吸衰竭患者无创通气治疗效果分析

苑仁祥，赵 卉，刘云峰，张 毅

慢性阻塞性肺疾病(chronic obstructive pulmonary disease，COPD)是一种常见的肺部疾病，是全球范围内致残率和死亡率增加主要原因之一[1]。慢性阻塞性肺病急性加重期(acute exacerbation of chronic obstructive pulmonary disease，AECOPD)是COPD患者住院及死亡的重要因素，而AECOPD易合并Ⅱ型呼吸衰竭，病死率高，预后差。无创通气是治疗AECOPD合并Ⅱ型呼吸衰竭的一种有效方法[2]。但是试验研究[3]证实无创通气成功率为80%～85%，并非100%,一旦患者经无创机械通气初始治疗失败而接受补救有创机械通气治疗，疾病致残率、死亡率会增加。所以早期预测无创通气治疗的效果尤为重要。目前国内外学者有将APACHEⅡ评分用于预测AECOPD合并Ⅱ型呼吸衰竭患者无创通气治疗效果，但少有将CAPS评分用于预测AECOPD患者无创通气的报道[4]。该研究探讨APACHEⅡ、CAPS评分是否可预测AECOPD合并Ⅱ型呼吸衰竭患者无创通气治疗效果，旨在为临床的诊疗活动提供更多依据。

1 材料与方法

1.1病例资料选择2017年1月～2018年4月安徽医科大学第二附属医院收治的114例AECOPD合并Ⅱ型呼吸衰竭初始治疗使用无创通气患者。纳入标准：① 通过患者肺功能结果及临床症状明确诊断为COPD，近期出现咳嗽咳痰喘息等症状急性恶化，考虑为AECOPD的患者；② 患者血气分析结果提示为Ⅱ型呼吸衰竭；③ 需无创通气治疗且接受无创通气治疗患者，无创通气治疗符合中华医学会呼吸病学分会呼吸生理与重症监护学组2009年提出的《无创正压通气临床应用专家共识》[4]。排除标准：① 合并其他脏器严重疾病；② 后续治疗缺乏合作或其他非病情进展原因放弃治疗自动出院者；③ 临床资料不完整。

表1 无创通气成功组与失败组两种评分的比较

1.2研究方法回顾性分析114例患者的临床资料，主要包括入院时主要诊断、性别、年龄、血压、体温、呼吸频率、心率、意识状态，无创通气治疗前血常规、电解质、肝肾功能及治疗前和治疗后2 h血气指标(pH、SaO2、PaO2、PaCO2)。根据Knaus et al[5]制定的APACHEⅡ评分标准及Wildman et al[6]制定的CAPS评分标准分别计算无创呼吸机治疗前APACHEⅡ评分及CAPS评分。根据患者无创通气治疗后是否需调整为有创通气或需要有创通气但放弃治疗及死亡，将入选患者分为无创通气成功组和失败组。比较两组APACHEⅡ评分及CAPS评分差异，分析两种评分对无创通气效果的预测价值。无创通气过程中出现下述任何一种情况时, 需给予气管插管进行有创通气: ① 严重意识障碍，如昏睡、昏迷或谵妄；② 心跳或呼吸骤停；③ 呼吸抑制(RR<8次/min)或严重呼吸困难(RR>40次/min)；④ pH<7.20,且PaCO2进行性上升；⑤ 危及生命的低氧血症 (充分氧疗条件PaO2<6.65 kPa)；⑥ 血流动力学不稳定(心率<50次/min或收缩压<9.33 kPa)，并对液体输注和血管活性药物无反应。

2 结果

2.1一般资料比较共114例入组，男78例，女36例，年龄49～89(71.84±7.03)岁；其中成功组84例，男57例，女27例，平均年龄(71.24±7.30)岁；失败组30例，男21例，女9例，平均年龄(73.53±5.99)岁；成功组和失败组年龄、性别差异无统计学意义(P>0.05)。

2.2无创通气成功组与失败组APACHEⅡ、CAPS评分的比较成功组与失败组分别对照研究APACHEⅡ评分和CAPS评分的结果显示：成功组的APACHEⅡ评分和CAPS评分明显低于失败组(P<0.01)，见表1；且分值升高，提示治疗失败可能性越大(P<0.05)，见表2。

表2 不同分值时患者治疗效果比较(n)

2.3两种评分预测AECOPD无创通气疗效的ROC曲线分析两种评分预测AECOPD无创通气疗效的ROC曲线分析显示APACHEⅡ评分AUC为0.93(P<0.01)，CAPS评分的AUC为0.95(P<0.01)，对两者曲线下面积进行Z检验，Z=0.59，P=0.55，两者曲线下面积差异无统计学意义，见表3、图1。

表3 两种评分ROC曲线下面积

图1 两种评分预测AECOPD无创通气疗效的ROC曲线

2.4APACHEⅡ评分和CAPS评分判定无创通气疗效的临界点通过MedCalc 18.2分析APACHEⅡ评分和CAPS评分的ROC曲线，确定其判定无创通气的临界点：APACHEⅡ评分>21分，其敏感性为80%，特异性为95%；CAPS评分>25分，其敏感性为93%，特异性为82%。

3 讨论

AECOPD患者机械通气时机的选择一直为临床治疗的难题，也是临床研究的热点，我国《无创正压通气临床应用专家共识》[4]中指出某一时间点上明确判断是否适合无创通气治疗通常是困难的，因此，临床上多采用“试验治疗—观察反应”的方法，但往往会造成病情治疗延误而加重，故提前预测无创通气疗效至关重要，各种预测评估方法也多有应用，如APACHEⅡ评分、GLS评分等，但仍有缺少大样本多中心研究证实，其中APACHEⅡ评分是常用的一种评分量表[7]。

APACHEⅡ评分是Knaus et al[5]于1985提出，包括年龄评分、慢性健康状况评分、急性生理学评分三部分，分数为0～71分，其分值越高，病情越重，死亡风险越大，是目前国际上应用最广泛、最权威的危重病评分系统。目前较为统一的认识是，APACHEⅡ能够作为早期评估无创通气治疗有无效果的指标，其分值越高，无创失败风险越大[8]，本研究结果显示，无创通气成功组与失败组APACHEⅡ评分存在显著差异，其分值越高，无创通气治疗失败率越高，通过ROC曲线分析结果显示当APACHEⅡ评分>21分时，AECOPD合并Ⅱ型呼吸衰竭患者无创通气效果差，反之则大多数具有良好效果，这与侯嘉 等研究[9]类似。

CAPS评分是临床上专门对COPD疾病与支气管哮喘制作的评分系统，2007年由Wildman et al[6]提出，它是通过对不同生理指标变化程度和预后之间的关系进行分析，从而得出的疾病危重程度与预后相关的生理指标，包括心率、平均动脉压、pH值、尿素氮、肌酐、血清钠、白蛋白、白细胞8项，更具有科学性，比非特异性的APACHE评分系统更具针对性，并且CAPS评分相对于APACHEⅡ的12项生理参数及年龄、慢性健康评分等来说更加简单客观，不易受主观因素干扰，临床易快速获得，更有利于临床过程中的使用，提高了依从性。各项研究均显示其水平越高，表明患者的预后越差，能客观地量化评估AECOPD患者病情危重程度，较好地预测患者的预后，研究报道CAPS评分对AECOPD伴呼吸衰竭患者的病情评估预后效果优于APACHEⅡ评分[10]。而近几年逐渐将APACHEⅡ评分引入无创通气治疗效果预测，并取得了良好效果，而CAPS评分欠缺此方面研究，故本研究将CAPS评分用于预测AECOPD患者无创通气的疗效，判断CAPS评分对于AECOPD合并Ⅱ型呼吸衰竭患者无创通气治疗预测价值。结果显示，无创治疗成功及失败组CAPS评分有显著差异，其分值越高，失败风险越高，这与CAPS评分越高，患者病情相对更加危重、预后更差的评估是一致的。并通过ROC曲线分析显示APACHEⅡ评分及CAPS评分曲线下面积均在0.9以上，两组评分对无创通气治疗AECOPD合并Ⅱ型呼吸衰竭患者结局的预测均有较好的预测价值，且二者之间无明显优劣。同时亦寻找到较好的关键点，当CAPS评分分值>25分时，患者经无创通气治疗有很大概率失败，建议可立即采用有创通气，而不要试图尝试无创通气、观察患者后续治疗效果而再调整治疗方案，进一步贻误患者的病情，进一步降低综合治疗效果，危及患者生命。而当其≤25分时，应积极应用无创通气，此时患者可获得良好的无创通气治疗效果，避免出现因有创通气而造成气道医源性损伤及呼吸机相关性肺炎等有创通气严重并发症，减轻患者经济压力及治疗痛苦。

综上所述，APACHEⅡ评分、CAPS评分对AECOPD合并Ⅱ型呼吸衰竭患者无创通气治疗效果有较好的预测价值，有助于临床早期判断无创通气疗效，减少临床治疗延误，值得临床推广应用。