颈椎双开门椎板成形术中微型螺钉固定异体楔形骨块的临床应用效果观察

吴石奇 熊宇 方冠毅

（广西壮族自治区南溪山医院 广西 桂林 541002）

为治疗伴有颈椎管狭窄或多节段脊髓压迫的脊髓型颈椎病及后纵韧带骨化症，后路双开门椎管扩大成形术已作为一种有效方法在临床广泛应用。纵向劈开的棘突中间使用间隔物(spacer)为椎管扩大成形术中的重要一环，许多人做了尝试。王波[1]等使用异体楔形骨块作为间隔物已被证实为治疗颈椎病的一种安全有效手术方法。但他们在手术中固定异体骨块与棘突采用的是常规的7#丝线交叉捆绑固定，虽然效果满意，但仍有较大的骨块未融合率。本科自2013年7月开始使用异体楔形骨块作为椎管扩大成形术中的间隔物，但我们选择了坚强固定的方式，异体楔形骨块和棘突的固定采用微型螺钉（直径2.0mm），取得较好的骨块与棘突的骨性融合率，我们随访了1年以上的病例，现将病例总结报告如下。

1.资料与方法

1.1 一般资料

选择本院2013年7月-2016年4月多节段椎管狭窄症38例患者，按异体楔形骨块固定方式不同分为观察组和对照组。观察组20例患者均接受异体楔形骨块和棘突的固定采用微型螺钉手术。其中，男13例，女7例，年龄44～70岁，平均62.6岁。多节段颈椎椎管狭窄的原因包括：多节段脊髓压迫11例，后纵韧带骨化症(OPLL)6例，前路减压融合术后3例。对照组18例，均接受异体楔形骨块和棘突的固定采用7#丝线交叉捆绑手术。其中，男12例，女6例，年龄43～71岁，平均61.8岁。多节段颈椎椎管狭窄的原因包括：多节段脊髓压迫10例，后纵韧带骨化症(OPLL)5例，前路减压融合术后3例。两组患者在性别、年龄、病因及狭窄节段等方面比较差异均无统计学意义（P＞0.05），见表1。所有患者术前均知情同意并签署知情同意书，本研究获得医院伦理委员会审查同意。

表2 两组随访患者JOA评分、并发症、平均手术时间、出血量及植骨融合率统计

表1 两组患者临床一般资料比较

1.2 手术方法

全麻后，患者取俯卧位，头部采用颅骨支架固定。切口为正常后正中纵切口。暴露后，切断棘突的末端，保留1.5cm的长度。用直径为3.5mm的钻头在双侧小关节处磨制板背骨和松质骨，形成纵向沟槽。换用直径2mm的钻头，在棘突中间纵向切割棘突和片层。将椎板向两侧开放，扩张椎管，切除椎板下粘连组织。在分裂的棘突之间放置一个同种异体楔形骨块，从异体骨块预置骨孔（直径1mm，供穿线用）处钻孔，测深，拧入微型螺钉（江苏艾迪尔，直径2.0mm），完成椎管扩大成形术。观察组直接从穿线的孔用7#丝线交叉捆绑固定。术后戴颈围下床活动，颈围固定6周左右。

1.3 评价指标

观察并随访神经功能，并采用JOA评分观察术后并发症。术后3个月、6个月及最后随访，取X线片观察微型螺钉位置、植骨及骨愈合情况。植骨愈合标准：1)完全融合：骨块与棘突接触面之间无明显界线，骨形成连续；(2)部分融合：透明线部分消失；3)未融合：透明线清晰，不消失。

1.4 统计学处理

数据采用SPSS20.0统计软件进行统计学分析，计数资料采用率（%）表示，进行χ2检验，计量资料采用（±s）表示，进行t检验，P＜0.05为差异具有统计学意义。

2.结果

末次随访时，观察组6例行C3-6双开门成形术，8例采用C3-7双开门成形术，2例行C3-5双开门成形术，4例行C4-6双开门成形术（图1-2），共82个椎。JOA评分由术前(8.2±2.6)分改善至(13.2±3.1)分；70.7%异体骨块与棘突形成骨性融合，22.3%为部分融合，6.9%骨块部分吸收，未见骨性融合；对照组8例行C3-6双开门成形术，7例采用C3-7双开门成形术，2例行C3-5双开门成形术，1例行C4-6双开门成形术，共76个椎。JOA评分由术前(8.3±2.4)分改善至(13.1±3.4)分；60.5%异体骨块与棘突形成骨性融合，32.1%为部分融合，7.4%骨块部分吸收，未见骨性融合。两组患者在术中出血量、手术时间、JOA 评分改善率、术后并发症发生率方面比较差异无统计学意义（P＞0.05），但植骨融合率比较差异有统计学意义（P＜0.05），见表2。

3.讨论

治疗颈椎病有许多手术方案，均采用椎管扩大的原理，椎管扩大的主要方法有单开门与双开门椎板成形术，均可有效缓解脊髓压迫[2-3]。有人比较双开门的术式在椎管扩大方面优于单开门手术，且术后永久性并发症发生率略低于后者[4]。双开门术式特别适用于多节段脊髓压迫或伴有颈椎管狭窄的患者，还适用于连续性后纵韧带骨化症。

在颈椎后路双开门椎管扩大成形术中间隔物的选择有很多，有自体骨、同种异体骨及人工骨等。自体骨是公认的最佳植骨材料，而自体骨块作为间隔物已在临床广泛应用，并取得较好的骨性融合效果。自体骨有取自体棘突及髂骨的，于宪贵等[5]曾使用自体棘突作为双开门术的间隔物，并认为和人工骨、髂骨取得相同的效果。不过仍是使用打孔丝线固定，稳定性仍不确切。髂骨是很好的植骨材料，骨量够，并且可适合应用螺钉进行坚强固定。但是髂骨取骨术的并发症发生率较高，有人统计高达20%～25%[6]，并发症主要有髂骨供骨区疼痛，骨折、感染，血管神经损伤等。自体骨植骨融合率好，我们开始也尝试使用自体骨作为间隔材料，取骨要相当精准，即使依赖目前所有的取骨工具，也很难制作出同样大小的骨块，特别是在紧张的手术过程中。因而没有选择自体骨的原因，还有髂骨取骨术增加手术时间，同时制备间隔物亦相对困难，而使用自体骨替代材料显得省时省力。

然而，同种异体骨确有较人工骨更多的优势，这也是我们选择同种异体骨的原因。首先，它的结构及生物特性与自体骨相似，仍保留一定的生物活性，具有天然的生物力学强度，能够缓慢释放BMP，移植成功后能成为自身身体上的永久性骨骼。其次，可以长期保存，使用方便，同时来源丰富，已日益广泛地应用于脊柱临床[7-9]。本组研究应用预制冻干异体骨块，疗效满意。骨块经过预先处理，去除了有机物质，经深冻冻干辐照，基本消除了免疫原性；清除了可能携带病原体的供体骨髓，经射线辐照，基本排除了异体骨传播疾病的可能性；保留了无机成分和骨小梁结构及BMP活性，有良好的骨诱导特性，利于新带骨的爬行替代，可使植骨块与棘突之间达到真正的骨性愈合。另外，同种异体骨在体外制作，可以借助一些机械的力量，在外形、大小等参数方面可以调整，就如本组我们使用的预制骨块，有供穿线的预制孔，这个孔刚好方便直径2.0mm的螺钉进入并进行固定。

图1 术中所见

图2 术后X线

在骨块的固定上，我们也考虑了更简单及省时的方式，力求做到创新。目前双开门术式，使用异体楔形骨块比较多，而且易得。异体楔形骨块常规固定的方式是使用7#丝线交叉捆绑固定。那个预制孔就是为穿线预留的。我们对颈椎棘突再次做了一些的解剖研究，发现棘突的骨量足可以进行螺钉的固定，同时考虑到骨块与棘突的融合，就是一个骨与骨的愈合，依据骨折愈合的原理，坚强固定是骨折愈合的重要保障。而是我们做了一些探索，我们采用螺钉固定的方式，取代7#丝线交叉捆绑固定，不仅减少了穿线的繁琐，操作简单，固定牢靠，无一例手术切口感染，在骨块与棘突的融合率上也有所增加。事实证明，螺钉固定更符合力学原理，更坚强牢靠，更利于骨折愈合，从而获得了较好的骨融合率。

7#丝线就是一般的医用缝合线，是用多股蚕丝制成，表面有涂层，经无菌处理后制成。适用于医疗手术中用于人体组织缝合、结扎各种组织、脏器及血管等。医用黑丝线属于不可吸收缝线，在体内不吸收，但在组织内一般反应较小，很少会引起组织的反应与损害。首先，丝线的使用增加细菌粘附风险，丝线自身的理化结构使得其具有最大的细菌粘附效果。其次，医用丝线是外科广泛、基本使用的缝线，它柔软强韧，容易操作。但在体内作为固定材料，会因为其韧性，使固定不够稳定，增加骨块与棘突的不融合风险。

辛健等[10]引进进口LA椎板夹应用于椎板双开门术，即在双开门时不用间隔物，虽取得一定的效果，但缺乏统计学分析及数据比较，同时进口夹相对昂贵，而且上夹时容易造成门轴断裂，还有因为椎板较薄易造成松脱现象，稳定性仍不够。

综上，本组病例椎板扩大成形术中应用微型螺钉固定异体楔形骨块，疗效良好，植骨融合满意，未见异体骨块破裂和移位，并发症较少。而当新型取骨工具出现后，取自体骨仍不失为一种最佳的骨融合材料。但在目前条件下，应用微型螺钉固定异体楔形骨块是治疗颈椎病的一种比较安全有效的手术方法，值得借鉴和推广。