双切口三联手术对闭角型青光眼合并白内障患者角膜内皮细胞的影响

陈蕊中牟县人民医院五官科 河南郑州 450000

闭角型青光眼合并白内障在眼科疾病中较为常见，具有复杂难治等特点，可严重影响患者的视力及眼功能[1]。目前对于该疾病患者，常采用手术治疗方式，其中滤过手术及虹膜周边切除术为传统术式，但在实际应用过程中，极易导致眼压控制不良、浅前房等并发症的产生。随着微创技术的不断进展，三联手术（青光眼小梁切除术+人工晶状体植入术+白内障超声乳化吸除术）在该疾病治疗中已得到广泛应用，其可使患者视力水平得到明显提升[2，3]。为此，本研究对闭角型合并白内障患者采用双切口三联手术治疗方式，以进一步探讨其临床应用价值。具体信息如下：

1 资料与方法

1.1 一般资料

选择2017年2月～2018年8月我院收治的闭角型青光眼合并白内障患者82例（90眼），使用随机数表法将所有患者分为2组，各41例（45眼）。观察组男18例（18眼），女23例（27眼）；年龄59～76岁，平均（68.07±2.15）岁。对照组男19例（19眼），女22例（26眼）；年龄59～75岁，平均（68.04±2.17）岁。本研究经我院医学伦理委员会批准，且所有患者均自愿参与并签署知情同意书。两组患者一般资料相比，差异无统计学意义（P＞0.05），具有可对比性。

1.2 方法

1.2.1 纳入标准

①房角关闭超过180o，同时眼压明显升高；②无传染性、感染性及血液系统疾病；③均伴有不同程度的视物模糊、虹视、视力进行性减退等临床表现。

1.2.2 排除标准

①伴有重要器脏性疾病者；②存在手术禁忌症及凝血功能障碍者；③既往有内眼手术、激光手术史；④伴有心理、精神性疾病且无法配合临床治疗者。

给予对照组患者单切口三联手术治疗，于术前30min对患者进行散瞳、球后及球周麻醉，待麻醉成功后，以穹窿为基底做一球结瓣膜，并在巩膜缘上方约3mm部位做一3mm×4mm巩膜瓣，并分离至巩膜缘处，将丝裂霉素棉片放置于巩膜、结膜瓣下方，2～3min后使用生理盐水进行冲洗，随后进行连续环形撕囊，并做分水分离处理，晶状体采用超声乳化吸除，将黏弹剂注射于囊袋内，并在囊内注射折叠式后房型IOL，同时做小梁切除术，待缩瞳后，在巩膜瓣下切除小梁组织，大小为1.5mm×2mm，吸除前房内剩余的黏弹剂，而后对巩膜瓣两端进行缝合处理，并复位结膜，同时连续缝合。术后将40mg妥布霉素（成都倍特药业有限公司，国药准字H51020482）及2.5mg地塞米松（深圳太太药业有限公司，国药准字H19991372）注射液注射于结膜下，包扎患眼，术毕后经侧切口注入平衡液，并给予糖皮质激素、抗生素滴眼液治疗。观察组采用双切口三联手术治疗，麻醉成功后，以穹窿为基底做一球结瓣膜，并在巩膜缘上方约3mm部位做一3mm×4mm巩膜瓣，并分离至巩膜缘处，丝裂霉素棉片放置方式与对照组相同，选择巩膜瓣右侧为角膜隧道切口，完成后，使用超声乳化将皮质及晶状体核吸出，并在囊内注射折叠式后房型IOL，恢复前房深度，待缩瞳后，在巩膜瓣下切除大小为1.5mm×2mm的小梁组织，后续处理方法参照对照组。

1.3 入选标准

1.4 观察指标

①分别于术前、术后1个月采用非接触型角膜内皮显微镜观察、测量并对比两组患者角膜内皮细胞面积与密度。②分别于术前、术后采用眼压计对两组患者眼压水平进行测量对比，同时采用对数视力表检查并对比两组患者视力改善情况，检查距离为5米，使被检眼与视力表1.0行保持等高，遵循先右眼后左眼，先健眼后患眼原则，且在使用遮眼板遮盖非检查眼时，应注意避免压迫眼球，被检查者用手势或说出检查者所指视标的缺口方向，自上而下进行，对患者可辨认出最小视标一行的视力进行记录，其中正常视力为1.0。

1.5 统计学方法

采用SPSS18.0统计学软件，以表示计量资料，组间用非独立样本t检验，组内用配对样本t检验，P＜0.05为差异具有统计学意义。

2 结果

2.1 角膜内皮细胞面积及密度 见表1

表1 两组角膜内皮细胞面积及密度对比（）

表1 两组角膜内皮细胞面积及密度对比（）

注：与同组术前相比，*P＜0.05

组别（眼数）面积（μm2） 密度（mm2）术前 术后 术前 术后对照组(n=45)468．79±65．23593．84±72．36＊ 2298．07±301．541402．55±207．86＊观察组(n=45)469．13±66．07530．14±66．29＊ 2305．16±301．291695．27±268．13＊t 0．025 4．354 0．012 5．788 P 0．981 0．000 0．911 0．000

2.2 视力、眼压水平 见表2

表2 两组视力眼压水平对比（）

表2 两组视力眼压水平对比（）

注：与同组术前相比，*P＜0.05

组别（眼数）视力 眼压（mmHg）术前 术后 术前 术后对照组(n=45)0．16±0．09 0．32±0．03＊ 30．27±4．61 17．58±2．63＊观察组(n=45)0．17±0．09 0．69±0．01＊ 30．22±4．65 12．41±2．07＊t 0．527 78．489 0．051 10．362 P 0．600 0．000 0．959 0．000

3 讨论

闭角型青光眼合并白内障的发生与虹膜高褶、瞳孔阻滞、晶状体等密切相关，同时由于晶状体位置相对前移与厚度增加，可使晶状体表面与瞳孔过于紧密接触，从而引起房角关闭、前房变浅、眼压升高等[4]。故临床治疗多以降低眼压、恢复视力等为主。伴随医疗技术及医疗设备的不断改进与完善，使得单切口、双切口三联手术逐渐被用于闭角型青光眼合并白内障患者的治疗中[5]。

经相关研究表明，青光眼小梁切除术+人工晶状体植入术+白内障超声乳化吸除术治疗闭角型青光眼合并白内障效果确切，能够显著降低患者眼内压并改善患眼视力，有利于使其生活质量得以明显提升[6]。本研究结果显示，与术前相比，两组角膜内皮细胞面积均增加，密度均降低，且观察组变化幅度小于对照组，同时术后观察组患者视力明显高于对照组，眼压水平低于对照组，表明双切口三联手术在闭角型青光眼合并白内障治疗中具有较高的临床应用价值，有利于降低患者眼压水平并促进视力好转，同时减少对角膜内皮细胞的损伤。在临床治疗中，因超声乳化设备较为昂贵，且对操作者技术有着较高要求，故仍需经历长时间的学习过程；而白内障超声乳化吸除术与青光眼小梁切除术、人工晶状体植入术联合治疗属于小切口操作过程，同时手术在密闭情况下进行，能够较好的维持前房稳定性，同时减少对玻璃体的牵拉等，考虑单切口三联手术在操作过程中对角膜内皮细胞损伤较大，不利于术后各症状的恢复，而双切口三联手术不仅可有效减少瞳孔阻滞发生的可能、加宽眼角等，从而使眼压水平得到明显改善，还能够促进患者视力恢复；同时采用表面麻醉方式，可在一定程度上减少对神经血管的损伤，进一步增加手术安全性[7，8]。但由于闭角型青光眼合并白内障患者多为老年人群，其角膜内皮细胞数量相对较少，故在术中仍需注意巩膜瓣制作方法、控制丝裂霉素使用时间及使用量等，以确保手术能够顺利完成。

综上所述，双切口三联手术在降低闭角型青光眼合并白内障患者眼压水平、改善视力方面均可发挥重要作用，且相比于单切口三联手术，其对角膜内皮细胞损伤更小，临床应用安全且可靠。