重症肌无力合并肌萎缩侧索硬化1例报告

涂 柳， 曾文双， 肖海兵， 蔡继福， 褚晓凡

肌萎缩侧索硬化(amyotrophic lateral sclerosis，ALS)是一种累及运动神经元的快速进展的神经退行性疾病，目前还没有明确的实验室检查或影像学检查来证实诊断，诊断仍基于临床表现结合电生理改变明确。重症肌无力(Myasthenia gravis，MG)是一种肌肉无力和易疲劳为特征的神经肌肉接头疾病，是细胞免疫依赖、抗体介导、补体参与的，以突触后膜的乙酰胆碱受体(AchR)及相关蛋白为靶点的自身免疫性疾病。MG和ALS的发病率分别为(8～20)/10万[1]、(7～11)/10万[2]，同时发生的情况极为罕见。笔者所在神经免疫团队于2017年11月收治了1例临床确诊的MG合并ALS患者，现报告如下。

1 临床资料

患者，女，66岁，因“进行性四肢乏力1 y余”于2017年11月6日入院，1年余前开始出现四肢乏力情况，首先累及双下肢，主要为起蹲费力，无麻木及二便障碍，存在易疲劳性，后逐渐累及双上肢，主要为上抬费力，伴有双侧手内肌萎缩及波动性左侧眼睑下垂，我院骨科就诊完善头颈胸腰MRI未见明显异常，遂转诊我科。入院查体神经系统阳性体征：舌肌萎缩伴纤颤，双上肢肌力4-级，双下近端肌力3级，远端肌力4级，肌张力均正常，双上肢大鱼际肌、骨间肌萎缩，四肢腱反射，双侧感觉正常对称，双侧巴氏征阳性，左眼Jolly试验阳性。实验室检查：肌酸激酶：303 U/L；肌酸激酶同工酶：17.0 U/L，腰椎穿刺压力及相关生化检查、女性肿瘤标志物、ANA、ANCA、维生素B12、血清蛋白电泳、术前四项、甲功及相关抗体等检查均未见明显异常。新斯的明试验阳性。低频重复电刺激试验阳性，肌电图提示：右侧颏舌肌、三角肌、胫前肌、胸椎旁肌及左侧胸锁乳突肌、股外侧肌、小指展肌均在静息状态下可见较多正锐波、纤颤波和束颤波，MUP时限增宽、波幅增高，大力收缩募集电位为单纯混合相，符合典型的ALS电生理改变。抗AchR抗体阴性，抗Musk抗体及抗LRP4抗体未能完善。胸腺CT未见占位及增生。头部及脊髓MRI未见中枢神经系统病变(见图1～图4)。入院后加用溴吡斯的明症状改善明显，后加用中等剂量泼尼松(30 mg)同时加用激素助减剂他克莫司(3 mg/d)，患者因经济原因暂未接受利鲁唑治疗，出院时患者眼睑无下垂，四级肌力恢复到4+级，出院后规律服用免疫调节药物，出院半年及1 y随访自觉上肢远端力弱缓慢加重，下肢远端肌肉进行性萎缩，目前正在进一步随访中。

2 讨 论

我们汇报的这位MG合并ALS的患者，其临床表现包括左侧眼睑波动性下垂，四肢肌肉病态易疲劳，疲劳试验、新斯的明试验阳性，低频重复电刺激试验呈典型的递减波形，递减幅度大于10%，临床诊断MG明确；同时，患者合并存在舌肌束颤及萎缩，上肢存在下运动神经元损害(如肌肉萎缩无力)，下肢存在上运动神经元损害征象(巴宾斯基征阳性)，这些症状都是无法用MG一元论解释的，完善电生理提示存在延髓、颈、胸与腰骶不同神经节段所支配肌肉失神经及神经再支配现象，根据修订的EI Escorial的临床诊断标准可临床确诊为ALS。因此本例患者几乎可以肯定其同时患有MG 与ALS。但患者目前抗AchR抗体阴性，抗Musk抗体及抗LRP4抗体未能完善，存在一定的遗憾，可动员其择期复查完善。

MG和ALS分属于自身免疫性疾病及神经变性疾病，其发病机制迥异，但是目前仍有一些文献探讨了两者之间可能存在的联系[3～5]。有文献报告一些包括MG在内的自身免疫疾病可增加患ALS的风险[6]，同时有些文献指出在ALS患者中监测出抗LRP4抗体，其为MG的相关致病抗体，推测两者之间存在一定的免疫共性[7]。一项英国动物实验研究显示：MUSK复合物的大量表达可稳定神经肌肉接头突触功能，在一定程度内减少肌肉的失神经支配，改善遗传性ALS模型小鼠的运动功能，进而推测ALS患者如存在抗Musk抗体，其可通过影响神经肌肉接头突触的稳定性导致ALS的临床进展，这项研究在一定程度上有助于我们理解ALS及MG两者之间的相关性[8，9]。

通过这例病例，提示临床工作医生：对于ALS患者，可考虑完善包括MG在内的自身免疫性疾病相关抗体，及时地发现其可能存在的免疫共病，同时也有助于进一步证实两者之间可能存在的免疫共性。同时当MG患者合并上下运动神经元损害征象时，建议完善肌电图检查排除有无合并ALS可能性。

图1 头部MRI T1WI

图2 头部MRI T2WI

图3 全脊髓T1WI

图4 全脊髓MRI T2WI