老年慢性心力衰竭患者心电图碎裂QRS波群与主要心血管不良事件的关系

潘美芳 向江 陈雯艾

近些年我国人口老龄化速度加快，心力衰竭的发病率逐年增高。心力衰竭预后较差，病死率较高，如何评估此类患者预后情况一直是临床医师迫切关注的问题[1]。近些年，心脏MRI、心室造影、心肺运动试验等辅助技术逐渐在诊治及评估此类患者病情严重程度和预后中开展，然而此类检查费用较高，专业性强，对于基层医院来说，操作性不强[2-4]。寻找一种简便有效的预后评估手段，从而及早发现高危患者，对于指导临床十分必要。碎裂QRS波群（fQRS）是近些年临床无创心电学领域研究的热点之一，其检测简单价廉易于辨认、快速且具有可重复性，已经获得诸多医师的青睐。相关研究显示，fQRS在评价心律失常、心肌梗死具有较好的临床价值，目前被认为是心脏性猝死的独立预测指标[5-6]。本研究观察了心电图fQRS与老年慢性心力衰竭患者发生主要心血管不良事件（MACE）的相关性，为评价患者预后提供参考。

1 对象和方法

1.1 对象 选择2014年9月至2016年9月义乌復元医院收治的老年慢性心力衰竭患者190例。按照入院时心电图是否合并fQRS分为fQRS组及非fQRS组。fQRS组60例，男35例，女25例，年龄60～78（67.10±7.10）岁；非 fQRS 组 130 例，男 75例，女 55 例，年龄 60～79（65.73±5.23）岁。纳入标准：慢性心力衰竭诊断符合中华医学会心血管分会制定的《中国心力衰竭诊断和治疗指南2014》[7]相关标准，纽约心脏病协会（NYHA）分级Ⅱ级～Ⅳ级。排除标准：严重的肝肾功能障碍，恶性肿瘤，急性心肌梗死引起的室壁瘤，急性脑血管疾病，急性肺栓塞，肺源性心脏病，严重感染性疾病，自身免疫系统和造血系统疾病，凝血功能障碍，精神障碍和认知功能障碍，纳入前电解质紊乱、预激综合征、植入永久人工心脏起搏器或心脏转复除颤器。患者签署知情同意书，并经过医院伦理委员会批准。两组患者性别、年龄比较，差异均无统计学意义（均P＞0.05）。

1.2 方法

1.2.1 一般临床资料收集 收集两组患者的BMI、收缩压、舒张压、合并基础疾病（血脂异常、糖尿病、高血压、冠心病）、NYHA分级；心脏超声检查指标：左心室射血分数（LVEF）、左心室舒张末期内径（LVEDd）、左心室舒张末期内径（LVESd）；治疗药物[β-受体阻滞剂、利尿剂、地高辛、血管紧张素转化酶抑制剂/血管紧张素Ⅱ受体拮抗剂（ACEI/ARB）] ；生化指标包括血清白蛋白（ALB）、空腹血糖（PFG）、血清 B 型脑钠肽（BNP）、血尿酸（UA）、血肌酐（Cr）、血红蛋白、血清钠；

1.2.2 心电图检查 采用美国GE公司生产的MARQUTTE 5000型心电图仪测量患者入院后24h内的心电图。fQRS诊断标准参考文献[5-6，8] 实施：至少2个连续导联新近出现或已经存在的QRS波群的三相波（典型者为RSR′型）或者多相波（如S波或R波出现多个顿挫或切迹），且QRS波群宽度＜120ms，并排除不完全性或完全性束支传导阻滞、室内阻滞。

1.2.3 随访 出院后随访12个月，分别在出院后3、6、9、12个月。主要采用电话随访或门诊随访，记录随访期间MACE的发生情况，包括心力衰竭恶化再入院、恶性心律失常（需要处理的影响血流动力学的心律失常）、心源性死亡。

1.3 统计学处理 应用SPSS19.0统计软件，符合正态分布的计量资料以表示，组间比较采用成组t检验；计数资料组间比较采用χ2检验；采用Kaplan-Meier进行生存分析，生存曲线比较采用Log Rank检验；采用Cox回归模型（逐步分析法）分析影响MACE发生的危险因素。P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组患者一般临床资料比较 见表1。

由表1可见，两组患者BMI、收缩压、舒张压、合并基础疾病、治疗药物、LVEDd、LVESd、ALB、FPG、Cr、血清钠、血红蛋白比较差异均无统计学意义（均P＞0.05）；fQRS 组 NYHA 分级、BNP、UA、LVEF 与非fQRS组比较，差异均有统计学意义（均P＜0.05）。

2.2 两组患者MACE发生类型和总发生率的比较见表2。

由表2可见，两组MACE共发生58例（30.5%），其中心力衰竭恶化再入院39例（20.5%）、恶性心律失常 12例（6.3%），心源性死亡 7例（3.6%）；fQRS组MACE发生率高于非fQRS组，差异有统计学意义（χ2=5.132，P＜0.05）。

2.3 两组患者发生MACE的Kaplan-Meier生存曲线 见图1。

图1 两组患者发生MACE的Kaplan-Meier生存曲线

表1 两组患者一般临床资料比较

表2 两组患者MACE发生类型和总发生率的比较[例（%）]

由图1可见，以随访期间（出院至出院后12个月内）首次发生MACE为随访终点，Kaplan-Meier生存曲线显示fQRS组生存时间显著低于非fQRS组，提示fQRS组发生MACE的风险显著高于非fQRS组，差异有统计学意义（P＜0.01）。

2.4 影响老年慢性心力衰竭患者发生MACE的多因素Cox比例风险模型分析 见表3。

表3 影响老年慢性心力衰竭患者发生MACE的多因素Cox比例风险模型分析

由表3可见，以是否发生MACE为因变量（赋值方法：1= 是，0= 否），以年龄、性别、BMI、收缩压、舒张压、合并基础疾病、治疗药物、NYHA分级、LVEF、LVEDd、LVESd、ALB、FPG、Cr、UA、血清钠、血红蛋白、fQRS为自变量，经过多因素Cox回归模型分析显示：fQRS是老年慢性心力衰竭患者发生MACE的独立预测因子。其余指标如高水平UA、BNP、NYHA分级亦是影响MACE发生的独立预测因素，高水平ALB、LVEF是保护性因素。

3 讨论

fQRS主要是指12导联体表心电图中QRS波群出现三相波或者多相波，当心肌发生缺血损伤、瘢痕修复或纤维化、心肌细胞除极不均一和心室肌传导延迟时，体表心电图便可出现fQRS[8]。近些年的研究显示fQRS在急性心肌梗死患者中较为常见，且与患者发生心律失常、心肌梗死后心力衰竭、心源性死亡等不良心血管事件密切相关，被认为是心肌梗死预后不佳的独立危险因子[9-10]。在一项临床研究显示，Cetin等[11]对88例非致密化心肌病患者进行随访（中位随访时间为42.4个月）后发现，fQRS患者中发生心律失常的风险值是非fQRS患者的3.850倍（HR=3.850，95%CI：1.062～9.947，P=0.002），而发生心源性死亡的风险值是非fQRS患者的2.719倍（HR=2.719，95%CI：1.4942～9.262，P=0.005）。相关心脏MRI研究表现，fQRS患者的心室肌常伴有不同程度的缺血和纤维化，心室舒缩不协调，且此类患者心功能较差，反映左心室重构的BNP水平较高，这表明fQRS与心肌缺血、心肌纤维化、心室重构引起的心肌细胞电生理改变密切相关[12-13]。目前，fQRS与心力衰竭预后的关系研究鲜有报道，近些年，国外Onoue等[14]检测239例心室舒张功能障碍患者体表心电图时发现，约有88例（36.8%）患者检查出fQRS，且此类患者的心功能状态显著较非fQRS患者差。周亦秋等[15]报道的90例慢性心力衰竭伴窄QRS波群患者中，fQRS检出率为35.56%；心室不同步组fQRS检出率显著高于心室同步组（74.20%vs15.25%），并认为fQRS的出现与心室不同步的发生密切相关。

本研究结果显示，fQRS组NYHA分级、血清BNP高于非fQRS组，而LVEF低于非fQRS组；fQRS组MACE发生率高于非fQRS组。提示出现fQRS的心力衰竭患者心功能较差、心室重构程度较重，预后较差。通过Kaplan-Meier生存曲线亦显示fQRS组生存时间显著低于非fQRS组，提示fQRS组发生MACE的风险显著高于非fQRS组。多因素Cox回归模型矫正混杂因素后则进一步提示了fQRS是老年慢性心力衰竭患者发生MACE的独立预测因子。fQRS与老年心力衰竭患者预后不良的相关性机制可能原因为：心力衰竭患者由于室壁压力增大，心室顺应性降低，房室舒缩不协调不均一，反映心室除极全过程的QRS波群出现异常变化（如出现fQRS），而fQRS的出现则标志着心功能障碍越严重[16]。此外，心力衰竭由于神经内分泌激活、血流动力学异常，加之年龄增大，且多合并高血压、糖尿病、血脂异常等危险因素，常导致心室重构和心肌纤维化，引起心肌细胞电活动紊乱和fQRS出现，为心律失常、心功能恶化和预后不良创造了病理生理基础[17-18]。

综上所述，心电图fQRS可能是老年慢性心力衰竭患者中发生MACE的高危预警信号，常预示着心血管事件的发生，应当引起临床医师的高度关注。同时fQRS检测方便，通过体表心电图亦可获取，各级医院均能够实施。本研究存在一定局限性，如纳入的样本量较少，可能会造成一定程度的统计学偏倚，还需要扩大样本量以验证该研究的可靠性。