心房扑动伴心室预激酷似室性心动过速1例

巫轶群 蔡卫勋

作者单位：324000 衢州市第二人民医院心电图室（巫轶群）；浙江省人民医院心电图室（蔡卫勋）

患者男性，49岁，因“反复胸闷、心悸10d”就诊。患者每次胸闷、心悸发作数分钟、几小时至反复数天不等，发作时无恶心、呕吐、晕厥，无胸痛及后背部放射痛，既往无器质性心脏病病史。体检：体温37.0℃，血压122/86mmHg，神志清，精神软。急查心电图（图1）示：未见明显P波，QRS波群宽大畸形，V1～V6QRS波群主波均向上，R-R间期绝对规则，频率254次/min，心电图诊断：室性心动过速？急诊给予胺碘酮静脉缓慢注射5min后，复查心电图（图2）示：宽大畸形的QRS形态同前，频率降至127次/min，Ⅰ、aVR QRS波群前后可见疑似F波，QRS波群起始粗顿，酷似心室预激波。该图应诊断为心房扑动伴A型心室预激呈2:1房室传导？还是室性心动过速用药后心率减慢？或者图1并非室性心动过速而是心房扑动伴心室预激呈1∶1房室传导？为明确诊断，30min后复查心电图（图3）示：窦性心律，心率79次/min，PtfV1：-0.06mm·s，PR 间期 0.10s，QRS 波群起始部见“δ 波”，V1主波向下，Ⅰ、aVLδ 波正向；另可见提前出现的房性期前收缩，PR间期0.06s，QRS宽畸程度较窦性心律时明显。心电图诊断：（1）窦性心律；（2）房性期前收缩；（3）心室预激（B 型）；（4）PtfV1值增大。对于这个病例还有一些疑问：（1）图1、2的诊断是什么？（2）假如图1、2是心房扑动伴A型心室预激1∶1及2∶1房室传导，如何与室性心动过速鉴别？（3）心动过速终止显示B型心室预激，是否存在房室双旁道？

讨论 本例图1，宽QRS波群心动过速的图中未能找到明确P波，找到P波、了解P波与QRS波群的关系是分析心律失常的关键。未见P波可能有以下几种原因：（1）室性心动过速。宽QRS波群心动过速80%以上被证实为室性心动过速，而室性心动过速因其频率较快，常常掩盖频率较慢的P波，使之不易被发现，因此造成“房室分离”现象敏感性较低，仅30%～40%；而一旦找到“房室分离”，其诊断室性心动过速的特异度几乎为100%[1]。（2）室上性心动过速伴束支传导阻滞。图1QRS波群宽大畸形，并没有束支传导阻滞特点，因此予以排除。（3）逆向型房室折返性心动过速（anti-dromic atrioventricular reentrant tach-ycardia，AAVRT）。AAVRT 是房室折返性心动过速的一种，较少见，仅占预激综合征合并心律失常的5%左右[2]。AAVRT因激动通过房室旁道顺传，正路逆传，因此RP-间期＞P-R间期，尤其当QRS波群明显增宽时，P-R间期可以明显缩短，甚至重叠于QRS波群起始，造成P波不明显。（4）心房扑动伴心室预激呈1∶1房室传导。此类非常少见，一旦发生，心室率往往极快，容易演变为心室颤动而危及生命。心电图中也常因为心室预激的存在以及心室率过快等因素而影响F波的判断。

图1 患者入院时的心电图

图2 患者静脉缓慢注射胺碘酮5min后的心电图

图3 患者用药30min后复查的心电图

图1显示患者心室率非常快，急诊心电图很难作出正确诊断，在仅有1份心电图的情况下，应首先考虑室性心动过速，即使最终诊断不是室性心动过速，临床也应按照室性心动过速的诊断来处理。因为如此快心室率的宽QRS波群心动过速，不管性质如何，均易引发恶性室性心律失常，危及患者生命。

胺碘酮用药5min后图2出现心率减半暴露了心动过速的本质。仔细观察肢体导联，尤其是Ⅰ、aVR，在QRS波群前后可见F波，因为房室传导比例由图1的1∶1转变为2∶1，所以心室率也随之减半，“F”波得以显现。至此可以明确图1-2的诊断分别为：心房扑动伴A型心室预激呈1∶1及2∶1房室传导。

用药30min后图3已恢复窦性心律，此时已明确心室预激的存在，并且在房性期前收缩时预激程度更加明显。但是预激图形与心动过速时略有差异，尤其是心动过速时V1QRS波群呈Rs型，V2呈R型，而房性期前收缩时分别呈rS型及RS型，如此差异到底是因为房性期前收缩预激程度不完全引起的改变，还是存在房室双旁道引起，我们将进一步检查明确。恢复窦性心律后患者行24h动态心电图检查，期间仍有宽QRS波群心动过速反复发作，图4可以明确为心房扑动伴心室预激呈1∶1及2∶1房室传导。图5显示在患者恢复窦性节律5s后再次由房性期前收缩诱发心房扑动伴心室预激，但预激图形在MV5呈现QRS波群极性完全不同的两种改变，由此我们可以确定其存在房室双旁道。

综上所述，结合患者常规心电图及24h动态心电图，完整诊断为：（1）窦性心律；（2）心室预激，显性房室双旁道；（3）房性期前收缩，部分诱发心房扑动伴心室预激呈1∶1及2∶1房室传导；（4）ST-T改变。

心房扑动伴心室预激常因宽大畸形的预激QRS波群、较快的心室率、从而使得心电图诊断相当困难，结合既往心电图观察是否存在心室预激图形改变，可以作对比分析与参考，如果心动过速的图形与以往预激图形一致，那么应诊断心房扑动伴心室预激。另外如果心室率较稳定（＜200次/min），患者一般状态良好时可以尝试进行食管导联心电图的记录，由此来明确是心房扑动伴心室预激还是室性心动过速。

图4 患者住院第2天的动态心电图片段

图5 患者住院第2天的动态心电图片段

房室旁道在人群中发病率约0.1%～0.3%，大多数并无器质性心脏病，而伴有器质性心脏病的患者中，以先天性心脏病多见，特别是Ebstein畸形，旁道发生率高达5%～25%[2]。心房扑动伴心室预激时心室率的快慢，取决于房室旁道的前向传导不应期的长短，多数房室旁道的电生理特点为传导速度快，不应期短，正好是快速的心房激动沿房室旁道顺传引起心室率快的主要因素，并且容易蜕变为心室扑动或心室颤动，是临床急症之一。目前最有效的根治方法是射频导管消融术。急诊处理时可以采用电复律和药物治疗，其原则是禁用促进房室旁道传导药物和抑制房室结传导的药物，首选胺碘酮、普罗帕酮等，禁用洋地黄、维拉帕米等。