后内侧联合外侧髌旁入路治疗SchatzkerⅣ型胫骨平台骨折

张 军，张韶民，郭永杰，谢纪宝

胫骨平台骨折是临床常见的关节内骨折，常由于治疗不当引起关节对合关系不良和下肢力线改变、创伤性关节炎，进而影响膝关节活动功能，其处理与预后将对膝关节产生很大的影响。解剖复位钢板内固定是治疗这类骨折的有效方法。胫骨平台Schatzker分型是Schatzker等[1]于1979年提出，它简单实用，临床上应用广泛。它把胫骨平台骨折分为六型。SchatzkerⅠ型、Ⅱ型、Ⅲ型常由低能量损伤所致，而Ⅳ型、Ⅴ型、Ⅵ型，则常由高能量损伤造成的。每型均有相应的手术入路及固定方法。SchatzkerⅣ型胫骨平台骨折，常合并膝关节半月板损伤、前后交叉韧带损伤、内外侧副韧带的损伤以及膝关节脱位或半脱位。采用后内侧联合外侧髌旁入路是治疗胫骨平台SchatzkerⅣ骨折的良好方法，以后内侧入路为基础，显示骨折端并实施内固定，外侧髌旁小切口作观察窗，用于辅助复位和直视关节面复位，能满足该型骨折的解剖复位和坚强固定，又能兼顾侧副韧带及半月板的修复。

临床资料

1 一般资料

2015年6月—2017年6月平煤神马医疗集团总医院创伤骨科采用手术治疗因创伤致胫骨平台SchatzkerⅣ型骨折患者22例，女性8例，男性14例；年龄29～48岁，平均37.6岁。道路交通伤12例，煤矿工伤8例，高处跌落伤2例。受伤致手术时间5～16d，平均9.6d。患者均为闭合性骨折，不合并血管损伤，同时有其他部位骨折者8例。14例患者术前给予跟骨牵引，手术4例行同种异体骨植骨，3例取自体髂骨植骨。一期行内侧副韧带修复3例，修复外侧半月板8例。

2 手术方法

患者取平卧位,用可透视手术床，以后内侧入路为主要切口，显示骨折端并实施钢板内固定，后内侧切口位于胫骨近端后内侧缘，根据实际需要显露手术范围。如果使用后侧支撑钢板，则切口可适当稍偏后，沿体表投影切开皮肤、皮下，在深筋膜下方全层剥离，避免分层游离造成皮肤坏死。在浅表部位解剖时，应避免损伤大隐静脉和隐神经。显露鹅足，向前方牵开，沿鹅足腱与腓肠肌之间，从骨膜外分离腓肠肌，显露骨折部位。如果需要向近端延伸显露，可部分切断腓肠肌内侧头，扩大显露范围，或沿切口方向切开鹅足腱，骨折固定后再行缝合修复。切开鹅足腱时注意保护，不要损伤内侧副韧带。外侧髌旁小切口仅作观察窗，用于辅助复位和直视关节面复位，根据情况修复损伤的半月板。复位骨折，克氏针及复位钳临时固定维持，矢状面上劈裂的内侧平台骨折可采用胫骨内侧钢板，必要时辅助后侧小钢板固定；冠状面上劈裂的后内侧平台骨折根据骨折线角度，选择后内侧钢板或内侧钢板结合后侧钢板固定。根据关节面恢复后骨缺损情况，决定是否行同种异体骨植骨或取自体髂骨植骨。骨折固定后检查膝关节侧副韧带及交叉韧带损伤情况，不增加切口修复断裂的韧带，如内侧副韧带。其他韧带损伤待骨折愈合后，二期关节镜下重建修复。

3 术后处理与随访

术后抬高患肢，6h后开始踝泵活动，1d后进行股四头肌等功能锻练，3d后拔出引流，无关节不稳者开始膝关节CPM练习，有膝关节不稳可在支具保护下进行康复。术后4周部分负重，从10～15kg逐渐增加，直至8～12周完全负重。所有患者于术后即刻、3、6个月及1年复查。通过DR表现及临床查体判断骨折愈合时间并指导功能锻炼，记录患者完全行走的时间，监测记录术后相关并发症。根据DR测量患肢术后即刻和术后1年的胫骨平台内翻角及后倾角，并进行统计学比较，于术后1年测定患肢关节功能，并参考HSS膝关节功能评分。

4 统计学分析

应用SPSS 17.0统计软件进行分析，应用配对t检验对术后即刻与术后1年的胫骨平台内翻角及后倾角进行统计学分析。P<0.05为差异有统计学意义。

结 果

本组患者手术时间为90～140min，平均为100.0min,失血量150～250mL，平均180.0mL。所有患者切口均甲级愈合，未见血管神经损伤、皮肤坏死，切口感染等并发症。22例获得随访12～18个月，平均14.4个月，术后下肢力线和关节面高度均恢复。骨折愈合时间11～16周，平均为14.1周，无内固定物松动、断裂及内固定失败并发症，无骨折不愈合、关节僵硬和骨性关节炎等并发症发生。术后1年膝关节屈曲活动度120°～135°，平均为122.0°。所有患者术后即刻与术后1年胫骨平台内翻角及内、外侧平台后倾角度数差异无统计学意义(P>0.05，表1)。术后1年疗效按HSS膝关节功能评分77～91分，平均为88.2分，优14例，良6例，可2例，优良率为90.1%。典型病例见图1。

表1 22例术后即刻、术后1年内翻角 和后倾角比较

a b c d e f g

图1 患者女性，42岁。交通事故致Schatzker Ⅳ型胫骨平台骨折。a、b.术前正侧位DR;c～e.后内侧联合外侧髌旁入路;f、g.SchatzerⅣ型胫骨平台骨折经后内侧联合外侧髌旁入路治疗术后即刻正侧位DR

讨 论

胫骨平台骨折相关分型方法中，目前临床应用较多的是Schatzker分型[1]和国际内固定研究学会(AO)分型[并被美国创伤骨科协会(OTA)所采纳][2]。罗从风等[3-4]于2009年报告提出胫骨平台“三柱固定”概念。翟启麟和张长青[5]经文献回顾，AO分型较为详尽，便于学术交流，但分类方法难以记忆[6]，而Schatzker分型临床实用性强便于记忆，目前临床应用广泛。SchatzkerⅣ型胫骨平台骨折常因内翻和轴向负荷所致，多为高能量损伤，骨折形态特殊。Cole等[7]对SchatzkerⅣ型胫骨平台特征进行总结：(1)骨折线累及内髁，但更多不累及内侧平台关节面而更偏外侧，经过髁间棘或位于髁间棘外侧；(2)高能量损伤所致后内侧劈裂骨折，骨折块不稳定，常表现为膝关节骨折脱位；(3)骨折线可位于矢状面，但更多见于冠状面(斜行)，骨折块下方尖齿位于后内侧；(4)对应用于AO分型的5个亚型，即41B1.2型，41B1.3型，41B2.3型，41B3.2型和41B3.3型。临床上对经典SchatzkerⅣ型胫骨平台骨折，采用开放内固定手术，有前外侧切口入路、后正中切口入路，单独后内侧入路、前内侧直切口入路、后内侧联合外侧髌旁入路、后内侧联合后外侧双直切口入路等。陈文龙等[8]经文献回顾，临床上对SchatzkerⅣ型胫骨平台骨折的手术入路及固定方式的选择较多，存在较多争论，有待进一步临床检验及研究。尽管如此，与其他入路相比，后内侧联合外侧髌旁入路暴露充分，术中无需变动体位，无需担心血管、神经损伤，无过多的剥离皮瓣引起皮肤坏死等并发症。胫骨近端关节骨折的治疗目的包括恢复关节的外形轮廓、轴向对线、关节的稳定性及关节功能活动，后内侧联合外侧髌旁入路治疗胫骨平台SchatzkerⅣ型骨折能达到上述要求。

SchatzkerⅣ型胫骨平台骨折多属于高暴力损伤，经常伴随膝关节脱位，其中内侧髁骨折多为一个较大的骨块，同股骨远端一起参与外侧胫骨平台脱位。该骨折脱位模式，决定SchatzkerⅣ型胫骨平台骨折经常合并半月板、外侧副韧带、前交叉韧带等损伤。半月板损伤游离，常常嵌顿于骨折端内。与Schatzker Ⅰ型及SchatzkerⅡ型外侧平台劈裂骨折不同，SchatzkerⅣ型胫骨平台骨折钳夹复位困难，常因嵌顿骨折端内的半月板软组织，无法纠正胫骨平台宽度及膝关节的脱位。SchatzkerⅣ胫骨平台骨折累及关节面范围较大，特别是累及髁间棘的患者，单纯后内侧入路很难直视骨折部位关节面的复位情况[9]，使用后内侧联合外侧髌旁入路处理胫骨平台SchatzkerⅣ型骨折，外侧髌旁入路能及时发现嵌顿骨折端内的半月板软组织并取出，直视关节面及骨折线，有利于膝胫骨近端关节面及膝关节脱位的复位，减少术中透视。当钳夹复位不能恢复平台宽度时，应想到半月板可能嵌顿在髁间棘附近的骨折线内，此时可经外侧髌旁切口探查并处理崁顿的半月板。对于关节面骨折，其关节功能恢复程度通常与骨折复位的精确程度成正比，关节内骨折要求解剖复位，该入路为骨折关节面的复位创造了条件，提供保证，并且经过后内侧伤口，可修复断裂的内侧副韧带，经过外侧髌旁入路观察窗，可修复损伤的半月板。此外该入路还有助于前交叉韧带撕脱骨折的复位和固定。但考虑受手术空间的限制，直接缝合修补前后交叉韧带断裂困难，很难精确恢复韧带长度，可因韧带过长遗留膝关节松弛等并发症，因此不主张一期修复，等骨折愈合允许膝关节屈伸活动后，再二期关节镜下重建韧带修复。长期随访研究，创伤后关节炎是残余的轴线对位不良或残余的关节不稳所致，后内侧联合外侧髌旁入路很好地解决这一问题。

SchatzkerⅣ型胫骨平台骨折与SchatzkerⅠ型及Ⅱ型外侧平台劈裂骨折不同，单独使用拉力螺钉固定强度不足，失败率较高，应该采用钢板螺钉固定。矢状面上劈裂的内侧平台骨折可采用胫骨内侧钢板，必要时辅助后侧小钢板固定，冠状面上劈裂的后内侧平台骨折根据骨折线角度，选择后内侧钢板或内侧钢板结合后侧钢板固定。后内侧入路能满足对SchatzkerⅣ型胫骨平台骨折固定钢板的放置。唐飞等[10]认为与前内或前外侧入路相比，经后内侧入路固定胫骨平台后内侧骨折具有明显的生物学优势，因其从后向前垂直于骨折块置入螺钉更符合生物力学特性及AO固定原则，坚强的内固定保证术后早期功能锻炼，获得更好的关节稳定性及功能。本研究患者术后即刻与术后1年胫骨平台内翻角及内、外侧平台后倾角度数差异均无统计学意义。说明后内侧和外侧髌旁联合入路治疗SchatzkerⅣ型胫骨平台骨折，能得到满意的复位及固定，并维持至骨折愈合，是治疗该类骨折的可靠方法。胫骨平台手术治疗、固定必须足够稳定以允许早期活动，后内侧联合外侧髌旁入路为骨折复位后钢板的放置创造条件，保证坚强固定及解剖复位，有利于膝关节早期功能锻炼，减少关节僵硬、创伤性膝关节炎等并发症的发生。

综上所述，后内侧联合外侧髌旁入路是治疗SchatzkerⅣ型胫骨平台骨折很有效的方法，显露充分，安全方便，复位切实，固定牢固，术后膝关节功能恢复好，疗效满意。